Laryngologia

Objawy laryngologiczne niemal stale towarzyszą chorym na mukowiscydozę. 90-100% chorych skarży się na dolegliwości związane z niedrożnością nosa oraz nieżytem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, rzadziej na bóle głowy, osłabienie powonienia i smaku. Inne objawy laryngologiczne to kaszel, chrypka, nawracające obrzęki ślinianek przyusznych oraz niewielkiego stopnia niedosłuch przewodzeniowy. 

Należy rozróżnić patologię wątroby związaną z mukowiscydozą od patologii związanej z przewlekłymi zapaleniami wątroby wywołanymi najczęściej przez wirusy. Do grupy pierwszej zalicza się noworodkowe zapalenie wątroby objawiające się cholestazą (żółtaczką). Każde niemowlę z żółtaczką powinno mieć wykonany test potowy. Częściej jednak u niemowląt chorych na mukowiscydozę obserwujemy tzw. „biochemiczną cholestazę”, objawiającą się wzrostem testów świadczących o nieprawidłowym wydzielaniu żółci (np. GGTP – gammaglutamylotranspeptydaza, kwasy żółciowe, fosfataza zasadowa), przy prawidłowych wartościach stężeń bilirubiny we krwi i braku zażółcenia skóry. Obecnie panuje pogląd, że dzieci takie powinny być leczone kwasem ursodezoksycholowym (UDCA; preparaty: Ursofalk, Biliepar) w dawce co najmniej l5mglkgldobę. Postępowanie takie ma zapobiegać marskości wątroby, która należy do drugiej pod względem częstości przyczyny zgonów u dorosłych pacjentów z mukowiscydozą. W początkowej fazie rozwoju marskości, nie obserwuje się typowych objawów. Częściej może występować zmęczenie, obniżenie łaknienia, zmiana nastroju. W zaawansowanej marskości, w fazie niewydolności wątroby, pojawia się żółtaczka, pogarsza się wygląd stolców – jako objaw nasilenia zespołu złego wchłaniania oraz rozwija się nadciśnienie wrotne potwierdzane badaniem ultrasonograficznym i/lub ezofagoskopią wykazującą rozwój żylaków przełyku. Nie stosujemy profilaktycznego leczenia żylaków przełyku w okresie przed krwawieniem. Po wystąpieniu krwotoku – optymalnym leczeniem wydaje się założenie drogą naczyń omijającego zespolenia wewnątrzwatrobowego (TIPS – iransjugularportosystemic shunt) lub zespolenia operacyjnego, np. śledzionowo-nerkowego. Kontrowersyjne u chorych na mukowiscydozę jest leczenie żylaków metodą sklerotyzacji, wymagającą częstych ogólnych znieczuleń, czy też długotrwałego podawania propranololu, ze względu na jego działania na oskrzela.

Dzieci chore na mukowiscydozę można zaliczyć do grup ryzyka narażonych na zwiększone możliwości zakażenia wirusami hepatotropowymi B i C. Najczęstszą drogą zakażenia są uszkodzone śluzówki, zabiegi. Sprzyjają zakażeniu częste pobyty w szpitalu, sanatoriach itd. O rozpoznaniu zakażenia wirusem B, a zwłaszcza C dowiadujemy się przypadkowo, najczęściej stwierdzając „przy okazji” innych badań podwyższone aktywności aminotransferazy alaninowej(AIAT).

Dla okresu dziecięcego typowy jest bezobjawowy przebieg zakażenia wirusem B i C, nie poprzedzony ostrymi objawami (żółtaczka, gorączka, objawy dyspeptyczne.

Lekarz stwierdzając podwyższone wartości AIAT powinien podejrzewać zakażenia wirusami hepatotropowymi i zastosować postępowanie diagnostyczne (ryc. 1 i 2 wg M.Woynarowski, J.Socha).

Do innych przyczyn, o wiele rzadszych, dających również objawy przewlekłego zapalenia wątroby można zaliczyć autoagresję (nietolerowanie własnych komórek wątrobowych), choroby metaboliczne (np. niedobór alfa-1 antytrypsyny czy choroba Wilsona – zaburzona przemiana miedzi.

Historia naturalna zakażenia wirusem B (bez leczenia) pokazuje, że w około 15%/rok organizm potrafi wyeliminować wirusa. Mówimy wtedy o serokonwersji, potwierdzonej znikaniem z krwi antygenu HBeAg i pojawieniu się przeciwciał anty „e”. O wiele rzadziej obserwujemy naturalną eliminację wirusa C. Przewlekłe zapalenie wątroby (typu B i C) niszczy komórki wątrobowe. Powstająca wtórnie w wyniku włóknienia blizna, oraz nieregularna regeneracja doprowadzają do wytworzenia nadciśnienia wrotnego z żylakami przełyku.

W chwili obecnej wydaje się, że jedynym skutecznym lekiem w zakażeniu wirusem B jest interferon alfa (tylko u około 50% pacjentów) podawany podskórnie 3 razy w tygodniu, co najmniej przez 4 miesiące. W zakażeniu wirusem C leczenie interferonem alfa przez 6-12 miesięcy jest skuteczne maksymalnie u około 25% chorych.

Najlepszą i najskuteczniejsza metodą zapobiegania zakażeniu wirusem B są szczepienia – uwzględnione obecnie w kalendarzu szczepień.

Informacja dla rodziców dzieci chorych na mukowiscydozę dotycząca postępowania zapobiegawczego lub leczenia „zaburzeń wątrobowych”, niezależnie od ich przyczyny (jako skutek mukowiscydozy czy też zakażenia wirusami.

1. W fazie przed rozwojem marskości wątroby:

  • dziecko należy traktować tak, jak gdyby miało zdrową wątrobę,
  • przestrzegać kalendarza szczepień (Engerix B),
  • żywienie według zaleceń typowych dla dziecka chorego na mukowiscydozę: najlepszym lekiem żółciopędnym są tłuszcze (obecnie nie rozróżnia się tzw. „diety wątrobowej”); bardzo ważne natomiast jest zapobieganie zaparciom (procesom gnicia) poprzez uwzględnianie w diecie substancji bogatoresztkowych (owoce, warzywa, mleka fermentowane – jogurty, kefiry),
  • pozwolić na normalną aktywność fizyczną,
  • dziecko „zakażone” może uczęszczać do przedszkola; może jednak zakażać kolegów, jeżeli np. jest agresywne (gryzie) lub są używane wspólne szczoteczki do zębów (zakażenie przez uszkodzoną śluzówkę).

2. Postępowanie z dzieckiem z marskością wątroby

  • kierować się wskazówkami lekarza (Centrum Zdrowia Dziecka – jest ośrodklem referencyjnym dla dzieci z marskością wątroby),
  • żywienie: dieta zbilansowana, wysokoenergetyczna, bogatobiałkowa; tylko w okresach przedśpiączkowych ograniczamy lub eliminujemy białko,
  • dbałość o wypróżnienia, aby zapobiegać procesom gnicia w jelitach,
  • leczenie objawowe/przeciwświądowe – UDCA, przeciwobrzękowe (aldakton),
  • leczenie krwotoków,
  • aktywność fizyczna – w zależności od stanu ogólnego.

Takie postępowanie zapobiegnie rozwojowi „chorób wątroby” u dzieci z mukowiscydozą, które nie należą do częstych. Nadzieją napawa nas również mit o Prometeuszu, mówiący o zdolnościach do odnowy wątroby, zwłaszcza wątroby dziecka…

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 10 – 1997
str. 18-20
Ewa Barra
Klinika Gastroenterologii i Żywienia, Instytut Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
tytuł: Choroby wątroby w mukowiscydozie

Problemy wątrobowe

Należy rozróżnić patologię wątroby związaną z mukowiscydozą od patologii związanej z przewlekłymi zapaleniami wątroby wywołanymi najczęściej przez wirusy.

Do grupy pierwszej zalicza się noworodkowe zapalenie wątroby objawiające się cholestazą (żółtaczką). Każde niemowlę z żółtaczką powinno mieć wykonany test potowy. Częściej jednak u niemowląt chorych na mukowiscydozę obserwujemy tzw. „biochemiczną cholestazę”, objawiającą się wzrostem testów świadczących o nieprawidłowym wydzielaniu żółci (np. GGTP – gammaglutamylotranspeptydaza, kwasy żółciowe, fosfataza zasadowa), przy prawidłowych wartościach stężeń bilirubiny we krwi i braku zażółcenia skóry. Obecnie panuje pogląd, że dzieci takie powinny być leczone kwasem ursodezoksycholowym (UDCA; preparaty: Ursofalk, Biliepar) w dawce co najmniej l5mglkgldobę. Postępowanie takie ma zapobiegać marskości wątroby, która należy do drugiej pod względem częstości przyczyny zgonów u dorosłych pacjentów z mukowiscydozą. W początkowej fazie rozwoju marskości, nie obserwuje się typowych objawów. Częściej może występować zmęczenie, obniżenie łaknienia, zmiana nastroju. W zaawansowanej marskości, w fazie niewydolności wątroby, pojawia się żółtaczka, pogarsza się wygląd stolców – jako objaw nasilenia zespołu złego wchłaniania oraz rozwija się nadciśnienie wrotne potwierdzane badaniem ultrasonograficznym i/lub ezofagoskopią wykazującą rozwój żylaków przełyku. Nie stosujemy profilaktycznego leczenia żylaków przełyku w okresie przed krwawieniem. Po wystąpieniu krwotoku – optymalnym leczeniem wydaje się założenie drogą naczyń omijającego zespolenia wewnątrzwatrobowego (TIPS – iransjugularportosystemic shunt) lub zespolenia operacyjnego, np. śledzionowo-nerkowego. Kontrowersyjne u chorych na mukowiscydozę jest leczenie żylaków metodą sklerotyzacji, wymagającą częstych ogólnych znieczuleń, czy też długotrwałego podawania propranololu, ze względu na jego działania na oskrzela.

Dzieci chore na mukowiscydozę można zaliczyć do grup ryzyka narażonych na zwiększone możliwości zakażenia wirusami hepatotropowymi B i C. Najczęstszą drogą zakażenia są uszkodzone śluzówki, zabiegi. Sprzyjają zakażeniu częste pobyty w szpitalu, sanatoriach itd. O rozpoznaniu zakażenia wirusem B, a zwłaszcza C dowiadujemy się przypadkowo, najczęściej stwierdzając „przy okazji” innych badań podwyższone aktywności aminotransferazy alaninowej(AIAT).

Dla okresu dziecięcego typowy jest bezobjawowy przebieg zakażenia wirusem B i C, nie poprzedzony ostrymi objawami (żółtaczka, gorączka, objawy dyspeptyczne.

Lekarz stwierdzając podwyższone wartości AIAT powinien podejrzewać zakażenia wirusami hepatotropowymi i zastosować postępowanie diagnostyczne (ryc. 1 i 2 wg M.Woynarowski, J.Socha).

Do innych przyczyn, o wiele rzadszych, dających również objawy przewlekłego zapalenia wątroby można zaliczyć autoagresję (nietolerowanie własnych komórek wątrobowych), choroby metaboliczne (np. niedobór alfa-1 antytrypsyny czy choroba Wilsona – zaburzona przemiana miedzi.

Historia naturalna zakażenia wirusem B (bez leczenia) pokazuje, że w około 15%/rok organizm potrafi wyeliminować wirusa. Mówimy wtedy o serokonwersji, potwierdzonej znikaniem z krwi antygenu HBeAg i pojawieniu się przeciwciał anty „e”. O wiele rzadziej obserwujemy naturalną eliminację wirusa C. Przewlekłe zapalenie wątroby (typu B i C) niszczy komórki wątrobowe. Powstająca wtórnie w wyniku włóknienia blizna, oraz nieregularna regeneracja doprowadzają do wytworzenia nadciśnienia wrotnego z żylakami przełyku.

W chwili obecnej wydaje się, że jedynym skutecznym lekiem w zakażeniu wirusem B jest interferon alfa (tylko u około 50% pacjentów) podawany podskórnie 3 razy w tygodniu, co najmniej przez 4 miesiące. W zakażeniu wirusem C leczenie interferonem alfa przez 6-12 miesięcy jest skuteczne maksymalnie u około 25% chorych.

Najlepszą i najskuteczniejsza metodą zapobiegania zakażeniu wirusem B są szczepienia – uwzględnione obecnie w kalendarzu szczepień.

Informacja dla rodziców dzieci chorych na mukowiscydozę dotycząca postępowania zapobiegawczego lub leczenia „zaburzeń wątrobowych”, niezależnie od ich przyczyny (jako skutek mukowiscydozy czy też zakażenia wirusami.

1. W fazie przed rozwojem marskości wątroby:

  • dziecko należy traktować tak, jak gdyby miało zdrową wątrobę,
  • przestrzegać kalendarza szczepień (Engerix B),
  • żywienie według zaleceń typowych dla dziecka chorego na mukowiscydozę: najlepszym lekiem żółciopędnym są tłuszcze (obecnie nie rozróżnia się tzw. „diety wątrobowej”); bardzo ważne natomiast jest zapobieganie zaparciom (procesom gnicia) poprzez uwzględnianie w diecie substancji bogatoresztkowych (owoce, warzywa, mleka fermentowane – jogurty, kefiry),
  • pozwolić na normalną aktywność fizyczną,
  • dziecko „zakażone” może uczęszczać do przedszkola; może jednak zakażać kolegów, jeżeli np. jest agresywne (gryzie) lub są używane wspólne szczoteczki do zębów (zakażenie przez uszkodzoną śluzówkę).

2. Postępowanie z dzieckiem z marskością wątroby

  • kierować się wskazówkami lekarza (Centrum Zdrowia Dziecka – jest ośrodklem referencyjnym dla dzieci z marskością wątroby),
  • żywienie: dieta zbilansowana, wysokoenergetyczna, bogatobiałkowa; tylko w okresach przedśpiączkowych ograniczamy lub eliminujemy białko,
  • dbałość o wypróżnienia, aby zapobiegać procesom gnicia w jelitach,
  • leczenie objawowe/przeciwświądowe – UDCA, przeciwobrzękowe (aldakton),
  • leczenie krwotoków,
  • aktywność fizyczna – w zależności od stanu ogólnego.

Takie postępowanie zapobiegnie rozwojowi „chorób wątroby” u dzieci z mukowiscydozą, które nie należą do częstych. Nadzieją napawa nas również mit o Prometeuszu, mówiący o zdolnościach do odnowy wątroby, zwłaszcza wątroby dziecka…

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 10 – 1997
str. 18-20
Ewa Barra
Klinika Gastroenterologii i Żywienia, Instytut Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
tytuł: Choroby wątroby w mukowiscydozie

Problemy gastroenterologiczne

Problemy gastroenterologiczne u chorych na mukowiscydozę: propozycje diagnostyczno-terapeutyczne. Ostatnio przyjmuje się, że duża zmienność cech klinicznych choroby jak też ich stopień ekspresji (brak korelacji genotypowo-fenotypowej) mogą być powodowane defektami innych gen&oacut

e;w niż gen CFTR. Jeden z takich genów, zwanych modulatorowymi, zlokalizowany został na chromosomie 19. Tak więc mutacje genu CFTR (pierwszorzędowe determinanty genetyczne) i genów modyfikatorowych (drugorzędowe determinanty genetyczne) odpowiedzialne są za rozległość i charakter zmian patomorfologicznych u chorego sprowadzających się do nieprawidłowej funkcji przezbłonowego transportu jonów, co prowadzi do zaburzeń czynności gruczołów wydzielania zewnętrznego, zwłaszcza w układzie oddechowym i pokarmowym.

Obok opisanej zmienności symptomów klinicznych występuje także zmienność w zakresie stężenia jonów Cl- i Na+ w pocie. W przypadkach granicznego wyniku testu potowego (ok. 40 – 60 mmol/l), a także w celu wykluczenia innych chorób niż mukowiscydoza, mogących przebiegać ze stężeniem Na+ w pocie w zakresie 60 – 80 mmol/l, konieczne jest równoczesne oznaczanie obu elektrolitów. Ten szeroki wachlarz zmian kliniczno-biochemicznych obserwowany u chorych na mukowiscydozę w pełni uzasadnia określenie tego zaburzenia jako: „choroby o wielu maskach”.

Pamiętać należy także, że u chorego na mukowiscydozę mogą występować lub współistnieć również inne choroby. Jakkolwiek większość chorych wykazuje zaburzenia wielonarządowe, to o jakości i długości życia decydują zwykle zmiany w układzie oddechowym.

Za niezbędne w kompleksowym leczeniu mukowiscydozy (obok objawów choroby oskrzelowo-płucnej) uznano leczenie współwystępujących zaburzeń ze strony układu pokarmowego oraz leczenie żywieniowe.

Do chwili obecnej opisano około 40 powikłań MU obejmujących przewód pokarmowy. Zmiany mogą dotyczyć niemal każdej części przewodu pokarmowego: od przełyku do odbytu. Pediatrzy i gastroenterolodzy dziecięcy spotykają się w swej praktyce przede wszystkim z przewlekłym zapaleniem trzustki (z jej niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, a następnie wewnątrzwydzielniczą), w zakresie przewodu pokarmowego z niedrożnością smółkową, wypadaniem odbytnicy, zaparciami, zespołem niedrożności dalszej części jelita cienkiego (ang. Distal Intestinal Obstruction Syndrome – DIOS), bardzo rzadko z kolonopatią włókniejącą; w zakresie wątroby i dróg żółciowych z: żółtaczką cholestatyczną okresu noworodkowego i wczesnoniemowlęcego, stłuszczeniem wątroby, ogniskową marskością żółciową wątroby, zaburzeniami budowy i czynności pęcherzyka żółciowego (tzw. mały dyskinetyczny pęcherzyk, kamicą żółciową czy wreszcie zapaleniem pęcherzyka żółciowego). Na podkreślenie zasługuje fakt, iż w przypadku chorób wątroby, rozwinąć się może wielopłatowa żółciowa marskość wątroby, będąca przyczyną nadciśnienia wrotnego i wystąpienia jego objawów: powiększenia śledziony i hipersplenizmu oraz żylaków przełyku.

Każdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (lub pracujący na poziomie I stopnia referencyjności), który chce właściwie prowadzić podstawową opiekę nad chorym z MU, powinien dokładnie znać wymienione powyżej, współwystępujące, najczęstsze choroby ze strony układu pokarmowego. Powinien także właściwie i odpowiednio wcześnie je diagnozować oraz leczyć, lecz jedynie w takim zakresie, który nie szkodziłby choremu, lecz umożliwiałby mu korzystanie z diagnostyki i leczenia na II i III stopniu referencyjności. Zdobycie potrzebnej w tym celu wiedzy, a także ocena własnych kompetencji nie są wcale łatwe… Niniejszy standard ma na celu w swej II części zaproponować – stosowne do poziomu referencyjności – postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w MU.

Kryteria rozpoznania MU oparte są o:

  • stwierdzenie występowania jednego lub więcej objawów klinicznych występujących w chorobie,
  • obciążonego wywiadu rodzinnego (np. rodzeństwo chore na MU),
  • dodatniego wyniku badania przesiewowego noworodków w kierunku MU.

W Polsce obecnie prowadzone są badania przesiewowe na szczeblu Instytutu Matki i Dziecka (III stopień referencyjności). W regionach, w których nie prowadzi się screeningu pacjentów podejrzanych o MU kierować należy na badania molekularne do jednego z dwóch ośrodków diagnostycznych. Ze względu na heterogenność mutacji negatywny wynik badania molekularnego nie wyklucza rozpoznania MU.

Niedrożność smółkowa jelit jest najwcześniejszą kliniczną manifestacją MU występującą u ok. 10 – 20% pacjentów. Może być wykryta in utero badaniem usg już ok. 17 – 18 tyg. ciąży. Niestety w naszym kraju rozpoznawana jest zwykle dopiero po 48 godz. od urodzenia lub w przypadku wystąpienia perforacji albo smółkowego zapalenia jelit. W przypadku podejrzenia jej wystąpienia, noworodek powinien być kierowany bezpośrednio do jednostek posiadających III stopień referencyjności (Kliniki AM, Instytuty).

Ocena wydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki może być przeprowadzona obecnie w kraju w oparciu o oznaczanie stężenia elastazy I w kale. Zaleca się, aby test ten był wykonywany u pacjentów z rozpoznaną MU w monitorowaniu rozwijającej się niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki np. co 6 m-cy w centrach MU. W wątpliwych przypadkach diagnostycznych powinny zostać wykonane testy bezpośrednie np. SPT*.

W celu zapobieżenia rozwojowi zawnątrzwydzielniczej trzustki lub zwolnienia tempa jej narastania, należy podawać odpowiednio dobrane (ilościowo i jakościowo) enzymy trzustkowe.

Kliniczne i laboratoryjne objawy zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (małe przyrosty masy i wysokości ciała, biegunka tłuszczowa, współczynnik wchłaniania tłuszczów poniżej 80%) decydują o ustaleniu dawki enzymów. Dawki te może początkowo ustalać lekarz na pierwszym stopniu referencyjności, o ile zachowane zostaną niżej podane zasady doboru rodzaju preparatu i wielkości dawki. W leczeniu należy stosować preparaty zawierające kwasooporne mikrogranulki dojelitowe.

Najczęściej zalecane dawki enzymów wynoszą:

  • dla niemowląt 2000 – 4000 j FIP lipazy/120 ml mieszanki mlecznej lub 1 karmienie piersią,
  • 1000 j FIP lipazy/kg mc/posiłek u dzieci poniżej 4 r.ż.
  • 2500 j FIP lipazy/kg mc na posiłek u dzieci powyżej 4 r.ż.

W podawaniu enzymów należy przestrzegać następujących zasad: preparatów nie podaje się do soków, owoców, jarzyn i innych produktów beztłuszczowych; ustaloną indywidualnie dawkę można zwiększać stopniowo pod kontrolą lekarską występujących objawów klinicznych, nie przekraczając jednak 2500 j FIP lipazy/kg mc/posiłek; maksymalna dawka dobowa enzymów nie może wynosić więcej niż 10 000 j FIP lipazy/kg mc.

Stosowanie większej dawki niż 10 tys. jednostek FIP lipazy/kg m.c./dobę w opinii Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy może być główną przyczyną wystąpienia nowo opisanego powikłania w postaci kolonopatii włókniejącej, choć ostatecznie nie ustalono patogennej roli kwasu metakrylowego (składnik otoczki preparatów enzymów trzustkowych) w jego etiopatogenezie. W skład większości preparatów enzymów trzustkowych dostępnych na polskim rynku wchodzi ten składnik, a jedynie Kreon jest go pozbawiony. Za właściwą i skuteczną dawkę preparatów enzymów trzustkowych przyjmuje się taką, która zabezpiecza przyrost masy ciała, powoduje normalizację stolców, ustąpienie bólów i wzdęć brzucha oraz zmniejsza utratę tłuszczów w kale. W przypadku nieuzyskania wyżej opisanych kryteriów skuteczności enzymów lekarz pierwszego stopnia referencyjności powinien przekazać pacjenta do ośrodka drugiego lub trzeciego stopnia w celu korekcji terapii z uwzględnieniem m.in. włączenia podaży H2 blokerów lub inhibitorów pompy protonowej.

W ostatnim czasie zaobserwowano, że u pacjentów z MU częściej występuje odpływ żołądkowo-przełykowy. W przypadku współistnienia jego objawów pacjenta należy skierować do ośrodka z trzecim stopniem referencyjności, gdzie wskazane jest wykonanie kierunkowych badań diagnostycznych (przede wszystkim pH-metrii).

U pacjentów z mukowiscydozą występują również zaburzenia morfo-funkcjonalne w zakresie wątroby i dróg żółciowych. W przypadku stwierdzenia klinicznych i laboratoryjnych wykładników tych zaburzeń (żółtaczka w wywiadzie, cechy cholestazy potwierdzone badaniami laboratoryjnymi w tym np.: wzrost poziomu GGTP, fosfatazy alkalicznej lub kwasów żółciowych w surowicy krwi) chorego z MU należy przekazać do ośrodka trzeciego stopnia referencyjności lub bezpośrednio do IPCZD w Warszawie. W celu zapobieżenia wystąpieniu opisanych wyżej powikłań u chorych na MU wskazane jest obecnie podawanie preparatów kwasu ursodesoksycholowego w dawce dobowej 10 – 30 mg/kg mc. Ocena skuteczności tego typu terapii prowadzona powinna być raz na 6 m-cy w ośrodkach o drugim lub trzecim stopniu referencyjności lub w ośrodkach specjalistycznych zajmujących się leczeniem chorych na MU. Jeżeli mimo tego leczenia wystąpią objawy marskości wątroby z nadciśnieniem wrotnym (szczególnie u chorych z powiększeniem śledziony), chory taki wymaga diagnostyki i leczenia w ośrodku specjalistycznym. Zdarza się bowiem, że w następstwie wyżej opisanych objawów wystąpić mogą krwawienia z żylaków przełyku, które mogą być jedną z późnych manifestacji ujawnienia się mukowiscydozy. W takich przypadkach pacjent wymaga specjalistycznej opieki i leczenia w ośrodku o trzecim stopniu referencyjności.

Znajomość gastroenterologicznych objawów MU – z których wybrane przedstawiono w niniejszym artykule – zdecydować może o bardzo wczesnym jej rozpoznaniu, co posiada kluczowe znaczenie dla dalszego rokowania. Możliwie szybkie wdrożenie prawidłowego żywienia, suplementacji preparatami enzymów trzustkowych oraz innych działań leczniczych, może znacząco zmniejszyć ich nasilenie oraz częstość występowania. Z tych też powodów w diagnostyce mukowiscydozy na każdym z trzech poziomów referencyjności uwzględnić należy zawsze objawy gastroenterologiczne.

Mając powyższe na uwadze, przedstawione powyżej opracowanie poszerzone zostało o informacje diagnostyczno-terapeutyczne zestawione w formie tabel i rycin.

Rycina – Mukowiscydoza – algorytm ustalania dawki enzymów trzustkowych

Piśmiennictwo u autorów

Tabela 1

Mukowiscydoza – występujące objawy/stany kliniczne (pierwotne i wtórne)

Jama ustna i przełyk
Obrzęk/kamica ślinianek
Owrzodzenia jamy ustnej
Kandydoza jamy ustnej
Choroba refluksowa przełyku

Żołądek i jelito
Hipersekrecja kwasu solnego
Niedrożność smółkowa
Ekwiwalenty niedrożności smółkowej
Wgłobienie jelita
Uwięźnięcie jelita
Wypadanie śluzówki odbytu
Kolonopatia włókniejąca

Trzustka
Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki
Zapalenie trzustki

Wątroba i drogi żółciowe
Przedłużająca się żółtaczka noworodków
Stłuczenie wątroby
Marskość żółciowa wątroby
Kamica żółciowa
Mały, niefunkcjonujący pęcherzyk

Inne
Niedokrwistość hemolityczna
Obrzęki

Tabela 2

Przyczyny występowania biegunki w MU

Związane z chorobą podstawową
Nie związane z chorobą podstawową

Mała dawka enzymów
Nieprawidłowy czas podania enzymów
(brak związku z posiłkami)
Niskie pH dwunastnicze
Szybki czas pasażu jelitowego
Niedobór kwasów żółciowych
Infekcja jelitowa (Shigella, Salmonella)
Infekcja pasożytnicza (lambliaza)
Nietolerancja laktozy
Alergia pokarmowa
Bezpośredni wpływ antybiotyków na motorykę
(amoksycylina, erytromycyna)
Celiakia (współistnienie)
Zespół ślepej pętli (nadmiernego przerostu bakteryjnego)
Nieswoiste zapalenia jelit
Zaparcie z biegunką rzekomą

Tabela 3

Przyczyny przewlekłych bólów brzucha w MU

Związane z chorobą podstawową
Nie związane z chorobą podstawową

Brak/niewłaściwa suplementacja enzymatyczna
Choroba refluksowa przełyku
Ekwiwalenty niedrożności smółkowej
Choroby wątroby i dróg żółciowych
Splenomegalia
Kolonopatia włókniejąca
Zaburzenia motoryki jelita cienkiego i/lub grubego
Zespół jelita drażliwego
Zakażenie układu moczowego
Zapalenie węzłów chłonnych krezki
Zapalenie przydatków
Zaparcia
Nieswoiste zapalenia jelit
Kamica żółciowa

Tabela 4

Zasady postępowania żywieniowego w MU

Podstawowe założenia
Poziomy postępowania

Energia 130-150% zapotrzebowania zdrowych rówieśników
Białka 15% energii
Tłuszcze 35-45% energii
Węglowodany 40-50% energii
Suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
Okresowa suplementacja NaCl
Dieta zwykła
Dieta zmodyfikowana*(poradnictwo żywieniowe)
Dieta wzbogacana**(suplementy kaloryczne)
Dieta modyfikowana (peptydowa, elementarna)
Żywienie dojelitowe (zgłębnik nosowo-żołądkowy, przezskórna endoskopowa gastrostomia)
Żywienie pozajelitowe

* unikanie jałowych produktów i spożywanie produktów wysokoenergetycznych
** stosowanie odżywek wysokoenergetycznych

Tabela 5

Dodatkowe dawki suplementacyjne witamin w MU

Witamina A*
2000 j.m.—<6 tż
4000 j.m.—6 tż – 6 mż
5000 – 10000 j.m.—> 6mż

Witamina D**
200 j.m.—<6 tż
400 j.m.—6 tż – 6 mż
800 j.m.—> 6mż

Witamina E
50 – 100 j.m.—<1 rż
100 – 200 j.m.—1 – 10 rż
200 – 400 j.m.—> 10rż

Witamina K
> 5 mg/tydzień

* uzasadniona wydaje się również suplementacja beta-karotenem (2-3mg/dobę)
** u chorych z cholestazą suplementacja powinna być prowadzona z zastosowaniem 25 – OH D3(kalcyfediol)

Tabela 6

Charekterystyka i postępowanie w ekwiwalentach niedrożności smółkowej

Wywiad
Objawy nasilają się stopniowo, występując coraz częściej
Ból kolkowy (różnicowanie z ostrym zapaleniem wyrostka)
Przebieg bezgorączkowy
Ból występuje zarówno w nocy, jak i w dzień

Badanie przedmiotowe
Wyczuwalne masy w prawym dole biodrowym z rozlaną tkliwością

Zapobieganie
Prawidłowa dieta
Nawodnienie
Stosowana dawka enzymów

Leczenie

stan ostry

  • Acetylocysteina: doustnie
    wlew doodbytniczy
  • Gastrografina: doustnie
    wlew doodbytniczy

przewlekle

  • Nie redukować dawki enzymów
    Zwiększanie podaży błonnika i płynów
    Farmakoterapia np. laktuloza

Tabela 7

Charakterystyka i postępowanie w chorobie refluksowej przełyku

Wywiad
Objawy choroby refluksyjnej – bardzo często dominują objawy nietypowe (ze strony układu oddechowego)*

Swoiste czynniki zwiększające
częstość występowania
Zaburzenia fizjologii żołądka:

  • opóźnione opróżnianie żołądkowe
  • hipersekrecja kwasu solnego
  • zaburzenia motoryki żołądka
    Zaostrzenia choroby płucnej
    Fizykoterapia

Badania diagnostyczne

  • podstawowe
  • uzupełniające

24-godzinne badanie pH-metryczne przełyku
Badania kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego
Scyntygrafia

Leczenie
Obowiązuje schemat ESPGHAN

* praktycznie niezauważalne – przypisywane chorobie płucnej

Tabela 8

Mukowiscydoza – wskazane badania kontrolne

Stan odżywienia
Wysokość i masa ciała (wartości standaryzowane)
Skład ciała (pomiar fałdów skórno – tłuszczowych, metoda bioimpedancji elektrycznej)
Parametry biochemiczne (białko całkowite, albuminy, retional, Beta-karoten, alfa-tokoferol, Mg, Zn, Cu, Fe,)

Sposób żywienia
Wywiad żywieniowy (obejmuje analizę ilościową i jakościową)

Ocena niewydolności
zewnątrzwydzielniczej trzustki
Elastaza-1 w stolcu
Dobowa utrata tłuszczu
Steatokryt
Chymotrypsyna w stolcu

Ocena suplementacji enzymatycznej
Dobowa utrata tłuszczu
Steatokryt (tłuszcze / 100 g kału)

Choroba refluksowa przełyku
24 – godzinne badanie pH-metryczne

Cholestaza wątrobowa, marskość żółciowa
Parametry biochemiczne: GGTO, alkaliczna fosfataza, kwasy żółciowe, wskaźnik protrombinowy
USG dopplerowskie
Gastroskopia (niezbędne doświadczenie w procedurach inwazyjnych – np. sklerotyzacja)

Diagnostyka różnicowa
Specyficzne antygenowo IgE, (testy skórne alergiczne); przeciwciała: przeciw – HP, EMA, AGA*; wodorowy test oddechowy; endoskopia górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

* HP – Helicobacter pylori
EMA – endomysium
AGA – gliadynowe

Tabela 9

Mukowiscydoza – poziomy referencyjności

I poziom
II/III poziom*

Ocena rozwoju fizycznego
Wstępna diagnostyka i leczenie biegunki
ostrej oraz ostrego bólu brzucha
Zapewnienie bezpośredniej opieki lekarskiej
Pełna ocena stanu odżywienia oraz sposobu odżywiania się

Monitorowanie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki oraz suplementacji enzymatycznej

Pełna diagnostyka ostrych i przewlekłych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (ze szczególnym uwzględnieniem powikłań wątrobowych)

* Opieka specjalistyczna powinna odbywać się wyłącznie w ośrodkach (lub pod nadzorem osób) posiadających wystarczające doświadczenie oraz stosowane zabezpieczenie diagnostyczno – terapeutyczne dla mukowiscydozy.

Prof. dr hab. n. med Wojciech Cichy, Dr n. med. Jarosław Walkowiak,
Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób
Metabolicznych Instytutu Pediatrii AM w Poznaniu

Kolonopatia włókniejąca

Mukowiscydoza została opisana w aspekcie swych charakterystycznych objawów klinicznych, ze szczególnym uwzględnieniem zmian występujących w trzustce, już w 1938 r. przez Dorothy Andersen. Od tego czasu pamiętamy szczególnie dobrze o tym, że jest ona chorobą ogólnoustrojową, a jednym z jej najczęstszych objawów jest niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki. która klinicznie manifestuje się jako zespół złego wchłaniania.

Mukowiscydoza, będąc chorobą ogólnoustrojową, która najczęściej kojarzy się z ciężkimi powikłaniami ze strony płuc, jest jednak dla pacjenta bardzo dokuczliwa także ze względu na cały szereg powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Opisano ich już ponad 40. Mogą one dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, od przełyku do odbytu, oraz wątroby i przede wszystkim trzustki.

Tak więc mukowiscydozę można przyrównać do aktora teatralnego, zaś jej objawy do wielu ról, które on odgrywa. Role te mogą być odgrywane mniej lub bardziej ekspresyjnie, a oznacza to przede wszystkim to, że choroba u różnych pacjentów może występować w różnym nasileniu w odniesieniu do każdego z dotkniętych nią narządów. Dla przypomnienia wspomnieć należy, że jedną z tzw. „masek chorobowych” mukowiscydozy w trzustce może być jej nawracające zapalenie, doprowadzające w efekcie do niewydolności zewnątrzwydzielniczej tego narządu. „Maski” chorobowe mukowiscydozy w wątrobie to: zaburzenia odpływu żółci, stłuszczenie wątroby, a także jej marskość. Charakterystyczną cechą pęcherzyka żółciowego w tej chorobie jest jego mała objętość ze skłonnością do tworzenia się w nim kamieni. Przełyk dotknięty jest często powikłaniem zwanym odpływem żołądkowo-przełykowym, zaś sam żołądek może prezentować objawy choroby wrzodowej i hipersekrecji soku żołądkowego. Do znanych lekarzom i rodzicom chorych na mukowiscydozę „masek jelitowych” choroby należą: występująca bezpośrednio po urodzeniu niedrożność smółkowa lub pojawiające się bezpośrednio w wieku późniejszym tzw. ekwiwalenty niedrożności smółkowej, wgłobienie jelit i wypadanie odbytnicy.

Opisane powyżej najczęstsze manifestacje gastroenterologiczne mukowiscydozy znane były lekarzom opiekującym się tą grupą pacjentów i czynili oni w poprzednich dziesiątkach lat wszystko, aby zmniejszyć zarówno częstość ich występowania jak i skalę ich nasilenia.

Do takich postępowań należało między innymi wprowadzenie enzymów trzustkowych do leczenia niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki w mukowiscydozie. W początkowym okresie stosowano tzw. niskoaktywne preparaty enzymów trzustkowych, i to w stosunkowo niskich dawkach. Także postać, w której podawano te preparaty, była początkowo, jak dziś wiemy, niezbyt udana, albowiem stanowiły ją tabletki, mini-tabletki, względnie dość duże kapsułki. W ostatnich latach zarówno producenci preparatów enzymów trzustkowych jak i lekarze połączyli swoje doświadczenia i siły w celu z jednej strony wyprodukowania najbardziej fizjologicznych i aktywnych form preparatów enzymów trzustkowych, z drugiej zaś strony dostosowania ich zalecanej dobowej dawki do stopnia niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki. To drugie postępowanie miało przede wszystkim na celu zoptymalizowanie leczenia jednego z najgroźniejszych powikłań brzusznej formy mukowiscydozy, a mianowicie niedożywienia. By osiągnąć założony cel, zaczęto stosować tzw. wysokoaktywne preparaty enzymów trzustkowych oraz znacznie zwiększać dotychczas zalecaną, dobową dawkę enzymów trzustkowych. Postępowanie takie uzasadniano m.in. tym, że dotychczasowe obserwacje stosowania preparatów enzymów trzustkowych nie przynosiły danych o ewentualnym wystąpieniu ich oczekiwanych lub nieoczekiwanych działań ubocznych. Pogląd ten był aktualny do początku lat 90-tych.

W 1994 r. ukazało się w literaturze pierwsze doniesienie Pani Rosa(ind Smyth i jej współpracowników z Liverpoolu, o pojawieniu się u chorych na mukowiscydozę nowej „maski jelitowej” choroby, którą było wystąpienie zwężeń w odcinku wstępującym jelita grubego. Tak więc pod postacią tej „maski” pojawiło się nowe powikłanie, które – jak wykazały potem szczegółowe obserwacje – dotyczyło tylko pacjentów z mukowiscydozą leczonych przede wszystkim (choć nie tylko) wysokoaktywnymi preparatami enzymów trzustkowych. Przez odkrywców tego powikłania zostało ono nazwane w języku angielskim „fibrosing colonopathy”, co w języku polskim oznacza tzw. „kolonopatię włókniejącą”. Słowo kolonopatia pochodzi od łacińskiego określenia jelita grubego „colon”, zaś „włóknienie” oznacza postępujący proces, zachodzący w pewnej części jelita grubego, który doprowadza następnie do jego zwężenia. Ściana jelita grubego składa się z kilku warstw, które od światła jelita w stronę jego części zewnętrznej (obwodowej) zawierają m.in. błonę śluzową, blaszkę mięśniówki właściwej, dwie warstwy mięśni gładkich oraz na zewnątrz tzw. surowicówkę. Przez porównanie można sobie więc ścianę jelita wyobrazić jako kilkuwarstwową ścianę np. opony.

Opisane powikłanie o typie kolonopatii włókniejącej polega na pojawieniu się włóknienia podśluzówkowego, któremu często towarzyszy przejście zmian na blaszkę mięśniówki właściwej. W niektórych przypadkach obserwować można uszkodzenie samej śluzówki wraz z wystąpieniem procesów naprawczych, podczas gdy w innych przypadkach śluzówka wydaje się być normalną. Niekiedy obserwować można średniego stopnia nacieczenia z komórek zapalnych, a czasami występują komórki eozynofilne. Opisane zmiany zwracają uwagę klinicysty dopiero wtedy, kiedy światło jelita jest na tyle zmniejszone, iż doprowadza do znacznych zwężeń wymagających niestety w większości przypadków interwencji chirurgicznej. W czasie zabiegu operacyjnego stwierdza się na ogół pogrubienie i nacieczenie ściany jelita. Podobne włóknienie bywa czasami obserwowane w jelicie cienkim w miejscu anastomozy u osób, u których wykonano resekcję jelita z powodu meconium ileus (niedrożności smółkowej).

Niektórzy badacze uważali, że czynnikiem toksycznym wywołującym opisane zmiany mogą być nie same enzymy trzustkowe, ale ich składniki tworzące osłonkę galenową enzymów. Być może, że podobieństwo zmian patologicznych wywołanych różnymi czynnikami (np. po stosowaniu chlorku potasu) może wskazywać na ograniczoną zdolność do wystąpienia swoistego rodzaju mechanizmów obronnych jelita przy stosowaniu różnych czynników uszkadzających.

Pierwsze doniesienia z Liverpoolu, które opisywały wystąpienie zwężeń wstępnicy u dzieci z mukowiscydozą pobierających produkty wysokoaktywnych enzymów trzustkowych (zwykle w dawce większej niż 20 tys. j. FIP lipazy w kapsułce i ze znacznym przekroczeniem rekomendowanej ilości około 2,5 tys. j. FIP lipazy na posiłek na kilogram masy ciała) spowodowały konieczność zajęcia stanowiska w tej sprawie w Anglii przez Agencję Kontroli Medycznej (Medicines Control Agency). Agencja ta ostrzegła wszystkich lekarzy, że opisane zmiany o typis „fibrosing colonopathy” mogą być realnie związane z używaniem wysokoaktywnych enzymów trzustkowych i że u chorych na mukowiscydozę ponownie należy rozważyć zarówno celowość ich dalszego stosowania, jak i ewentualnego powrotu do preparatów standardowych (niskoaktywnych, zawierających 5-8 tys. j. FIP lipazy w kapsułce). W Stanach Zjednoczonych posunięto się dalej i wycofano preparaty o zawartości powyżej 20 tys. j. FIP lipazy w kapsułce.

Lekarze zajmujący się problemem mukowiscydozy, opierając się na przeprowadzonych obserwacjach klinicznych oraz ustaleniach podjętych na wielu spotkaniach roboczych w Anglii i w Europie, postanowili wyjaśnić wątpliwości, które pojawiły się co do zakresu przyczyn prowadzących do wystąpienia tego nowego, niezwykle groźnego powikłania. Podjęcie tych badań uzasadniały między innymi:

  • występowanie zwężeń u dzieci leczonych wysokoaktywnynm: produktami enzymów trzustkowych mogło wskazywać na istnienie jakiegoś wewnętrznego czynnika w tych preparatach odpowiedzialnego za tą reakcję,
     
  • wprowadzenie wysokoaktywnych enzymów trzustkowych w 1992 roku pozwoliło na zwiększenie dawek stosowanych enzymów w porównaniu do preparatów standardowych, ale wyzwoliło podejrzenie, że powikłanie pod postacią zwężeń okrężnicy może być następstwem spożycia zwiększonej dawki enzymów,
     
  • rozstrzygnięcia wymagała kwestia, czy zwężenia są następstwem stosowania wysokoaktywnych preparatów enzymów trzustkowych produkowanych przez niektóre tylko firmy farmaceutyczne; związane jest to z tym, że produkty różnych firm różnią się od siebie zarówno w zakresie budowy powłoki mikrosfer, jak również charakterystyki i szybkości uwalniania enzymów, co doprowadza do różnic w ich klinicznej skuteczności,
     
  • fakt, że większość powikłań pod postacią zwężeń okrężnicy opisana została w grupie pacjentów z Liverpoolu stawiało pytanie o zasady kompleksowego systemu leczenia stosowane w tym ośrodku (np. inne rodzaje leków wspomagających stosowane w leczeniu mukowiscydozy i odmienne postępowanie żywieniowe) mogącym doprowadzać do ujawnienia powikłania,
     
  • patofizjologiczne pytanie o przyczynę zwężeń okrężnicy związane jest także z możliwością toksycznego działania, przyjmowanych z podawaną lipazą, odpowiednio zwiększonych ilości proteazy czy elastazy, po ich uwolnieniu z mikrokapsułki, jak również ewentualnych interakcji pomiędzy tymi enzymami, a czynnikami toksycznymi (tj. substancjami chemicznymi) zawartymi w powłoce galenowej np. mikrotabletek czy kapsułek preparatów enzymatycznych.

Prowadzone przez kilka lat badania kliniczne, epidemiologiczne oraz laboratoryjne pozwoliły na zajęcie stanowiska w odniesieniu do kilku z wyżej przedstawionych faktów. I tak na podstawie badań epidemiologicznych potwierdzono zależność pomiędzy wystąpieniem kolonopatii a całkowitą dawką dobową przyjętych enzymów trzustkowych, które prawie w 100% badanych przypadków z powikłaniami pochodziły z preparatów wysokoaktywnych. Te nowe preparaty, które średnio zawierają w jednej kapsułce około 20-25 tys. j. FIP lipazy (zaś kapsułka wypełniona jest tzw. mikrosferami), zostały przez firmy farmaceutyczne wprowadzone na rynek i zastosowane u chorych na mukowiscydozę około 12 miesięcy przed wystąpieniem objawów kolonopatii. Tak więc mógłby to być minimalny okres, w którym działanie enzymów mogłoby wywierać efekt uboczny. Ale jak wspomniano wyżej, nie tylko czas i nie tylko całodobowa dawka enzymów, mogłyby być jedynymi czynnikami doprowadzającymi do wystąpienia tego powikłania. Innym czynnikiem mogłoby być wzajemne oddziaływanie różnych stężeń proteazy, amylazy i lipazy (uwalnianych z kapsułek wysokoaktywnych enzymów trzustkowych) i dochodzących w formie aktywnej aż do części wstępującej okrężnicy. Niestety nie udało się dokonać oddzielnej analizy wpływu stężeń tych różnych enzymów na wystąpienie opisywanego powikłania. Tym niemniej na najwyższą uwagę zasługuje fakt, że dawka dobowa lipazy w grupie pacjentów z powikłaniami była dwukrotnie wyższa (ok. 40 tys. j. FIP) od dawki w grupie kontrolnej (ok. 20 tys. j. FIP).

Poza obserwacją, że kolonopatię włókniejącą wywoływać może całkowita, zwiększona dawka dobowa enzymów trzustkowych, a także ich rodzaj (preparaty wysokoaktywne) zaczęto także prowadzić analizę ich form galenowych. Podstawę do tej analizy stanowiły wyniki badań eksperymentalnych na zwierzętach, w których stwierdzono, że istotne znaczenie w wywoływaniu kolonopatii ma skład powłoki ochronnej preparatu trzustkowego. Wykazano przede wszystkim, że wchodzący w skład powłok ochronnych (powłoczek galenowych), niektórych preparatów enzymów trzustkowych, kopolimer kwasu metakrylowego zawierający monomer akrylatu etylu może być czynnikiem powodującym wystąpienie procesów zapalnych w przewodzie pokarmowym, a tym samym prowadzić może do włóknienia. Obserwacje te potwierdzono następnie analizą stanu klinicznego pacjentów spożywających preparaty zawierające wymieniony wyżej kopolimer. Wykazano bowiem, że występowało u nich znacząco większe pogrubienie ściany okrężnicy w porównaniu z pacjentami, którzy stosowali preparaty enzymów trzustkowych nie zawierające tego środka.

Na podkreślenie praktyczne zasługuje także fakt, że zwężenia wstępnicy występowały u pacjentów spożywających preparaty fabryczne produkowane w formie niejednorodnych tzw. mini-tabletek lub tabletek, których średnica przekraczała 2 mm. W tym kontekście warto pamiętać, że aktualnie na rynku krajowym znajdują się tylko dwa fabryczne preparaty enzymów trzustkowych mające średnicę mikrosfer mniejszą niż 2 mm i nie zawierające w swoim składzie opisanego wyżej związku toksycznego. Jest to Kreon i Kreon 25 000.

Prowadzone badania wykazały także, że znaczna część pacjentów z powikłaniami często zmieniała zalecane przez lekarzy preparaty enzymatyczne na produkty innych firm. Ostateczny i rzeczywisty powód dokonywania takich samowolnych zmian w opisywanych badaniach angielskich nie został wyjaśniony. Dodatkowo analizowano możliwość zwiększenia ryzyka wystąpienia kolonopatii w przypadku łącznego stosowania antybiotyków, witamin oraz preparatów sterydowych. W tych przypadkach tego zwiększonego ryzyka nie potwierdzono, natomiast wykazano je przy współstosowaniu środków przeczyszczających oraz przyspieszających motorykę przewodu pokarmowego.

Te wszystkie obserwacje potwierdzają jeszcze raz fakt, że kolonopatia włókniejąca jest nowym powikłaniem stwierdzanym w grupie pacjentów z mukowiscydozą i że powikłanie to nie było nigdy opisane przed wprowadzeniem preparatów wysokoaktywnych enzymów trzustkowych oraz, że jego etiologia wydaje się być wieloczynnikowa.

Stwierdzenie to nabiera szczególnego znaczenia w przypadku, kiedy uświadomimy sobie, że pacjenci z powikłaniami spożywali przeszło dwa razy więcej enzymów w porównaniu z grupą kontrolną. Na uwagę zasługuje również stwierdzenie, że czynnikiem wywołującym kolonopatię włókniejącą, jak stwierdzono w przedstawionych badaniach epidemiologicznych, są raczej całkowite dobowe ilości spożytych enzymów, a nie ich koncentracja w jednej kapsułce. Niektórzy badacze uznają ten fakt za jedynie istotny w wywołaniu opisanego powikłania. Znaczenie tego czynnika wydaje się być tym bardziej ważne, że dotychczas wierzyliśmy, iż wysokie dawki pankreatyny (enzymów) są bezpieczne. Fabryczne instrukcje o wielkości zalecanych enzymów były także znacznie mniejsze niż ich ilości wymagane przez chorych na mukowiscydozę. Lekarze często informowali pacjentów, że mogą zwiększać dawkę przyjmowanych enzymów kierując się stanem klinicznym w ocenie ich efektywności i że nie potrzebują obawiać się przedawkowania. Miało to miejsce także wtedy, kiedy wprowadzono wysokoaktywne preparaty enzymów trzustkowych. Ich wprowadzenie poprawiło oczywiście komfort terapeutyczny, co przejawiało się zmniejszeniem liczby spożywanych kapsułek średnio z 30 do 18 na dzień. Niestety nie poprawiało to współczynnika wchłaniania tłuszczów (pozostał w granicy średnio 86%), prowadziło natomiast do znacznego zwiększenia średniego spożycia lipazy w dawce większej niż 2,5 tys. j. FIP lipazy na kilogram masy ciała na posiłek. Rezultatem takiego postępowania było istotne przekroczenie, np. w Anglii i Danii, przez dzieci z mukowiscydozą zalecanych dotychczas dawek enzymów, w tym także tych, podawanych przez producentów preparatów. Dawka enzymów spożywanych przez angielskie dzieci z mukowiscydozą była znacznie większa niż przyjmowana przez pacjentów z zapaleniami trzustki (co może mieć wyjaśnienie w mniejszym nasileniu biegunki tłuszczowej w tej jednostce) oraz wybitnie przekraczała dawki enzymów spożywanych przez dzieci na kontynencie, w tym przede wszystkim w Niemczech i Francji. Być może właśnie dlatego w tych krajach nie obserwowano przypadków zwężenia wstępnicy, mimo że wysokoaktywne enzymy trzustkowe były wprowadzone w nich przed Anglią.

Opisane w 1994 r. powikłanie było dzwonem alarmowym nie tylko dla Anglii i Europy, ale także Stanów Zjednoczonych i Kanady. W Kanadzie dotychczas nie opisano tego powikłania. Być może jest to związane z konserwatywnym stosowaniem w tym kraju niskoaktywnych preparatów enzymatycznych i tylko wyjątkowym zalecaniem preparatów wysokoaktywnych.

Występowanie kolonopatii włókniejącej jedynie u chorych na mukowiscydozę postawiło pytanie o możliwości istnienia różnego typu uszkodzeń w obrębie okrężnicy ułatwiających i poprzedzających wystąpienie kolonopatii włókniejącej. Wynikało to także z obserwacji poczynionych przez Shwachmana przed ponad 20 laty, które wykazały pogrubienie, „sztywność° oraz obniżenie napięcia ścian jelita grubego u chorych na mukowiscydozę. Ta obserwacja miała miejsce na długo przed wprowadzeniem do leczenia zarówno nisko- jak i wysokoaktywnych preparatów enzymatycznych. Sugeruje także dobitnie, że pogrubienie i pewna sztywność ściany jelita grubego mogą być kolejną „maską” obrazu mukowiscydozy w okrężnicy. Shwachman swoje obserwacje poczynił w oparciu o badania radiologiczne. W ostatnich latach przy zastosowaniu badania ultrasonograficznego wykazano różnicę w grubości ściany okrężnicy pomiędzy dziećmi zdrowymi (u których wynosiła ona 0,6 mm), a chorymi na mukowiscydozę (u których wynosiła ona około 1,5 mm). W oparciu o to, w niektórych krajach, zwłaszcza w Niemczech i Anglii, wszyscy chorzy poddawani są kontrolnym badaniom ultrasonograficznym brzucha co 6 miesięcy.

Z klinicznego punktu widzenia nowego znaczenia dla pacjentów i ich rodziców, a zwłaszcza dla lekarzy nabiera konieczność różnicowania kolonopatii włókniejącej z pawikłaniem znanym pod nazwą ekwiwalentu niedrożności smółkowej. Dla określenia tego zespołu używa się też nazwy: zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita krętego (skrót angielski DIOS). Jak już wynika z samego określenia, zespół ten dotyczy innego odcinka jelita niż w kolonopatii włókniejącej. Zespół ten występuje rzadko u najmłodszych dzieci (poniżej 5 roku życia), zaś częstość jego występowania wzrasta z wiekiem. Tak więc może występować najczęściej u dorosłych chorych na mukowiscydozę. Zespół ten charakteryzuje się występowaniem trzech klasycznych objawów: bólów brzucha, wyczuwalnej palpacyjnie w prawym dole biodrowym miękkiej, guzowatej masy, a w badaniu radiologicznym stwierdza się zaleganie mas kałowych (w końcowym odcinku jelita cienkiego i początkowym okrężnicy wstępującej). Występujące niekiedy całkowite zatkanie jelita tymi masami może wywołać objawy niedrożności rrechanicznej wymagającej wtedy leczenia chirurgicznego.

Nadal nie dysponujemy patognomonicznymi objawami (z wyjątkiem krwistej biegunki), które mogłyby pomóc klinicystom w różnicowaniu pomiędzy DIOS a wczesną formą kolonopatii włókniejącej. Pomimo to należy pamiętać, że bardzo wysokie dawki enzymów podawane chorym na mukowiscydozę z objawami brzusznymi, mogą być wskazaniem do wykonania u nich kontrastowych badań radiologicznych w celu wczesnego uchwycenia lub wykluczenia rozwoju zwężenia okrężnicy.

W oparciu o przedstawioną wyżej analizę epidemiologiczną, kliniczną i farmakologiczną nowego specyficznego dla chorych na mukowiscydozę powikłania, należy stwierdzić, że może być ono wywołane wieloma czynnikami zarówno natury endogennej (wrodzona skłonność), jak i endogennej (zewnętrzne zagrożenia). Do czynników endogennych należy: płeć męska, przechorowanie niedrożności smółkowej oraz objaw sztywności i pogrubienia ścian jelita grubego. Do czynników zewnętrznych należy przede wszystkim stosowanie wysokoaktywnych preparatów enzymów trzustkowych w dawkach przekraczających zalecane normy (tj. 2500 j. FIP lipazy na kilogram masy ciała na posiłek lub 10 000 j. FIP lipazy na kg m.c. na dobę), stosowanie preparatów zawierających szkodliwe substancje chemiczne działające na jelito grube, jednoczesne stosowanie z tymi preparatami leków przyspieszających pasaż jelitowy, w tym leków przeczyszczających. Jasnym więc staje się, że unikanie wyżej wymienionych czynników ryzyka i świadome zapobieganie ich działaniu na organizm może uchronić chorego na mukowiscydozę od wystąpienia nowego, specyficznego dla niego powikłania pod postacią kolonopatii włókniejącej. Pomocne może być także przestrzeganie zasad postępowania żywieniowego w mukowiscydozie oraz zasad stosowania enzymów trzustkowych, które opracowane zostały przez Polska Grupę Roboczą Mukowiscydozy i opublikowane zostały w całości w zeszycie „Mukowiscydoza” 1995; 6/8, 10-12.

Opisane powikłanie było dla gastroenterologów zajmujących się problematyką przewodu pokarmowego w mukowiscydozie bolesną lekcją Nauczyło ono nas. że enzymy trzustkowe nie są – tak jak dotychczas sądzono – nieszkodliwe. Wiemy teraz, że ich stosowanie zarówno w lecznictwie otwartym jak i zamkniętym musi być lepiej monitorowane, zaś ich zapisywanie pacjentom powinno podlegać takiej samej trosce i nadzorowi jak innych preparatów ze znanymi efektami ubocznymi. Nieodzowna staje się także znajomość objawów tego nowego powikłania. zarówno wśród samych chorych, jak i ich rodziców, co pozwolić może na wczesne wychwycenie stanu zagrożenia tym powikłaniem. a przez uzyskanie szybkiej porady lekarskiej na zapobieżeniu jej wystąpieniu.

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 12 – 1997
str. 33-44
Wojciech Cichy
Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych, Poznań
tytuł: Mukowiscydoza jako „choroba o wielu maskach” – czyli o kolonopatii włókniejącej

Wałeczek physio roll

Brak odpowiedniego sprzętu jest częstym wytłumaczeniem i wymówką przed wykonywaniem ćwiczeń gimnastycznych, a przecież powinny one być, obok inhalacji i drenażu, integralną częścią codziennej fizjoterapii w mukowiscydozie. Okazją do poprawy tego stanu rzeczy jest zastosowanie w codziennej gimnastyce oddechowej prostego przyrządu jakim jest „physio-roll”.

Maska PEP

W chwili obecnej w Europie funkcjonuje wiele metod drenażowych, które zalecane są przez Międzynarodową Grupę Fizjoterapeutów zajmujących się mukowiscydozą. Do jednej z nich należy maska PEP (positive expiratory pressure), czyli technika dodatniego ciśnienia wydechowego.

Długofalowy model postępowania

Fizjoterapia powinna być stosowana codziennie nawet u chorych, którzy nie wykazują objawów ze strony układu oddechowego. Powinna być kontynuowana przez całe życie pacjenta i traktowana jako obowiązkowy zabieg higieniczny mający wpływ nie tylko na jego stan zdrowia, ale również na kształtowanie odpowiednich postaw zdrowotnych.

Gimnastyka oddechowa

Najistotniejszym zadaniem fizjoterapii w mukowiscydozie powinno być oczyszczanie oskrzeli z nadmiaru zalegającej, gęstej i często trudnej do usunięcia wydzieliny. Wśród wielu technik fizjoterapeutycznych poprawiających drożność oskrzeli wymienia się odpowiednie ćwiczenia oddechowe.

Acapella

Nowoczesne uniwersalne urządzenie do rehabilitacji układu oddechowego wspomagające farmakoterapie w zakresie higieny oskrzeli. Ułatwia ewakuacje wydzieliny przy przewlekłych schorzeniach układu oddechowego.