Gronkowiec złocisty (MRSA)

MRSA jest skrótem od angielskiej nazwy methicyllin-resistant Staphylococcus aureus, czyli gronkowiec złocisty oporny na metycylinę. Metycylinę stosowano do leczenia zakażeń wywołanych przez Staphylococcus aureus we wczesnych latach 60., zanim zastąpiono ją mniej toksycznymi pochodnymi, np. flukloksacyliną.

MRSA jest więc oporny na działanie flukloksacyliny, najczęściej stosowanego antybiotyku w zapobieganiu zakażeniom gronkowcami oraz w leczeniu chorych na mukowiscydozę. Wiele szczepów jest również odpornych na inne często stosowane antybiotyki, np. erytromycynę. Po raz pierwszy o wyizolowaniu S. aureus opornego na metycylinę doniesiono w 1961 r. w Londynie; od tego czasu stosuje się nazwę MRSA. Przez wiele lat kwestionowano kliniczne znaczenie MRSA, aż do znacznego zwiększenia się liczby przypadków izolacji tych bakterii i doniesień o zakażeniach występujących w większości szpitali we wczesnych latach 90. XX wieku. W niektórych angielskich szpitalach niemal połowa zakażeń wywołanych przez S. aureus (określanych jako bakteriemia lub posocznica) związana jest z MRSA.

MRSA kolonizują i wywołują zakażenia w dużej grupie podatnych pacjentów, włączając w to chorych na mukowiscydozę. Najczęściej zakażenia te występują na oddziałach intensywnej opieki medycznej, chirurgicznych i niektórych specjalności medycznych (np. geriatrycznych). Przyczyną mogą być liczne czynniki, które obejmują dostępność dogodnych miejsc do kolonizacji, np. rany operacyjne, drogi dożylnego podawania leków, oraz wyosobnienie szczepów przez stosowanie antybiotyków.

Epidemiologia

Istnieje wiele szczepów MRSA. Niektóre występują szczególnie często; wiadomo, że wywołują zakażenia szpitalne. Opisuje się je jako epidemiczne MRSA (w skrócie EMRSA). Nie znamy przyczyn, z których dwa z tych szczepów-EMRSA-15 i EMRSA-16 – są szczególnie rozpowszechnione w Wielkiej Brytanii; obecnie izolowane są w większości szpitali. Występowanie EMRSA-16 opisano w niektórych londyńskich szpitalach, w których leczy się chorych na mukowiscydozę, istnieje jednak duże prawdopodobieństwo, że w większości ośrodków leczących chorych na mukowiscydozę są pacjenci zakażeni lub tacy, u których stwierdza się obecność EMRSA-15 i EMRSA-16.

Nie ma dokładnych danych określających liczbę chorych na CF, u których wykryto MRSA. Nie wiadomo też, czy odsetek zakażeń MRSA na poszczególnych oddziałach jest odmienny. Na oddziale leczenia mukowiscydozy w Royal Brompton Hospital w Londynie kolonizację przez MRSA stwierdzono u 26 z 974 chorych (2,7%) leczonych w latach 1965-1997. W północnoamerykańskiej analizie pod względem mikrobiologicznym plwociny 595 chorych na mukowiscydozę (objętych badaniem oceniającym zastosowanie inhalacji tobramycyną) MRSA stwierdzono u 36 pacjentów (6%). Większość (>80%) szczepów S. aureus wyizolowanych w tym badaniu była jednak wrażliwa na metycylinę. W centrum leczenia mukowiscydozy w Dublinie do 1996 roku nabyte zakażenie MRSA wykryto u 31 dorosłych chorych na mukowiscydozę (12%).

Kolonizację MRSA można stwierdzić u osób w każdym wieku, również u dzieci poniżej 18. miesiąca życia. Sugerowano jednak, że ryzyko wyizolowania MRSA może zwiększać się u chorych wraz z liczbą i długością hospitalizacji. Potwierdzają to dane z Dublina, które wykazują, że średni wiek wystąpienia kolonizacji MRSA u irlandzkich chorych na mukowiscydozę wynosił 21,2 roku.

Nie ma dowodów, że stosowanie długotrwałej profilaktyki flukloksacyliną zwiększa ryzyko kolonizacji przez MRSA.

Przenoszenie

MRSA mogą kolonizować różne miejsca w organizmie człowieka, zwłaszcza nos, gardło i miejsca wilgotne, takie jak pachy i pachwiny. Bakterie te mogą dostać się do organizmu na wiele sposobów, w większości przypadków do zakażenia dochodzi prawdopodobnie w szpitalach. Drobnoustroje te mogą „przechodzić” od chorych, u których je wyizolowano, lub z ich bezpośredniego otoczenia (pościel, zasłony); mogą być także przeniesione przez lekarzy, pielęgniarki, fizjoterapeutów (często na dłoniach). W doniesieniu dotyczącym jednego z zakażeń u australijskich chorych na mukowiscydozę sugerowało, że zakażenie zostało przeniesione raczej od innych pacjentów przebywających w szpitalu niż od chorych na mukowiscydozę. Sugerowano również możliwość zakażenia MRSA podczas pobytu na innych oddziałach szpitalnych, gdzie zakażenia MRSA stanowią częsty problem (np. oddziały zabiegowe). Innym sposobem zakażenia jest bezpośrednie przeniesienie MRSA od chorych przez kontakty towarzyskie (np. podanie ręki, pocałunek). Do zakażenia tą drogą może dochodzić także poza szpitalem, podczas wzajemnych kontaktów towarzyskich osób chorych na mukowiscydozę. Rola kaszlu i zakażenia kropelkowego od pacjentów, w których plwocinie wykryto MRSA, pozostaje nieznana. Rola zakażenia w domu lub normalnym środowisku również pozostaje nieudowodniona.

Skutki kliniczne zakażenia

Uważa się, że u wielu chorych na mukowiscydozę występuje raczej kolonizacja przez MRSA (oznacza to, że nie obserwuje się u nich objawów zakażenia, takich jak gorączka, która ma związek z wyizolowanymi mikroorganizmami) niż zakażenie. Chociaż w organizmie jest wiele miejsc, gdzie mogą znajdować się MRSA, u większości chorych na CF, u których je stwierdzono, izolowano je z nosa, gardła i plwociny, a nie ze skóry. Stan kolonizacji może zmieniać się w czasie bez stosowania żadnego specyficznego leczenia. U około połowy pacjentów, u których stwierdzono MRSA, przestaną one całkiem występować, u 25% dojdzie do stałej kolonizacji, a u pozostałych 25% występuje tylko przejściowa kolonizacja. Znaczenie kliniczne stwierdzenia MRSA w plwocinie chorych na CF pozostaje niejasne. Kolonizacja nie jest związana z pogorszeniem czynności płuc, ponieważ jednak u wielu chorych na mukowiscydozę, u których stwierdza się MRSA, występują równocześnie zakażenia innymi bakteriami, takimi jak Pseudomonas aeruginosa albo Burholdeńa cepacia, odróżnienie skutków działania MRSA od szkód powodowanych przez inne drobnoustroje może być bardzo trudne.

Wielu chorych na mukowiscydozę stosuje obecnie urządzenia zapewniające stałe dojście dożylne, takie jak Portacaths albo PAS ports (tzw. porty), które służą do podawania antybiotyków albo składników odżywczych. U niektórych chorych te linie dożylne uległy zakażeniu; w wielu wypadkach było to przyczyną ich usunięcia. Za zakażenia te może odpowiadać wiele mikroorganizmów – jedną z potencjalnych przyczyn mogą być właśnie MRSA.

Wpływ na możliwości przeszczepiania narządów

Obecnie większość ośrodków dokonujących przeszczepów nie przyjmuje chorych, u których stwierdza się MRSA. Chociaż istnieje mało bezpośrednich dowodów odnoszących się do przeszczepiania narządów w tej grupie chorych, wykazano, że u pacjentów z MRSA prawdopodobieństwo przeżycia dużych operacji (np. na otwartym sercu) jest mniejsze niż u pacjentów, od których nie izoluje się MRSA. Ośrodki transplantacyjne bardzo obawiają się możliwości rozprzestrzenienia się MRSA między innymi przebywającymi na tych oddziałach, w sytuacji gdy ich układ immunologiczny ma mniejsze możliwości zwalczania zakażenia. U kilku pacjentów z MRSA przeszczepienie narządu zakończyło się jednak powodzeniem. Każdy ośrodek transplantacyjny ma własne zadanie na temat tego, czy u pacjenta z MRSA można przeszczepiać narządy i jakie leczenie można zastosować w celu zlikwidowania nosicielstwa.

Leczenie – kolonizacja

Chociaż nie ma dowodów, że kolonizacja MRSA takich miejsc, jak nos, gardło lub skóra, jest szkodliwa dla pacjentów chorych na mukowiscydozę, często podejmuje się wysiłki w celu wyeliminowania tych bakterii. Dzieje się tak z kilku powodów. Sądzi się, że usunięcie tych mikroorganizmów zmniejsza ryzyko, że u pacjenta, u którego stwierdza się kolonizację, dojdzie do rozwinięcia się zakażenia płuc wywołanego przez MRSA. Może to także zmniejszać ryzyko, że pacjenci z MRSA będą stanowić źródło zakażenia dla innych osób. Eradykacja MRSA odgrywa również istotną rolę w ocenie możliwości wykonania przeszczepu.

W celu eliminacji MRSA stosuje się na ogół maść mupirocin (nazwa handlowa Bactroban Nasal) do przewodów nosowych 3 razy dziennie przez 5 dni, aby leczyć nosicielstwo w nosie. Dodatkowo w celu zmniejszenia nosicielstwa na skórze można stosować kąpiele i środki dezynfekujące, takie jak chloroheksydyna.

Aby ocenić skuteczność podejmowanych działań w celu eradykacji po zakończeniu leczenia, można co tydzień wykonywać przesiewowe wymazy np. z nosa, gardła, pach i pachwin. Za ogólną zasadę większość oddziałów uznaje konieczność uzyskania w celu stwierdzenia eliminacji MRSA trzech kolejnych ujemnych wyników testów. Nawet jeśli spełni się to kryterium, u niektórych pacjentów wkrótce ponownie wykryje się MRSA z powodu zakażenia nowym szczepem albo przez nawrót poprzednio występującego zakażenia.

Leczenie – infekcja

Ze względu na brak pewności co do znaczenia faktu wyizolowania MRSA z plwociny osób chorych na mukowiscydozę często nie podaje się antybiotyków zwalczających MRSA. Jeżeli leczenie skierowane przeciwko MRSA uważa się za wskazane, można zastosować jedną z kilku metod. Najczęściej stosowanymi lekami są wankomycyna i teikoplanina. Niestety, w przypadku leczenia zakażeń spowodowanych przez MRSA można je stosować tylko dożylnie. Wankomycyna jest nieco skuteczniejsza niż teikoplanina, ale może wykazywać większą toksyczność w stosunku do nerek. Może także powodować uderzenia gorąca i wysypki, określane niekiedy jako syndrom Indianina. Efekt ten można ograniczyć przez powolne dożylne podawanie leku w ciągu 1-2 godzin lub dłuższym. U większości chorych lek należy podawać 2 razy dziennie. Z tego powodu zamiast wankomycyny czasem stosuje się teikoplaninę. Teikoplanina ma przewagę ze względu na słabsze działania niepożądane i możliwość podawania raz dziennie oraz szybkiego podawania dożylnego. Wszystkie wymienione zalety powodują, że jest to lek bardziej odpowiedni do podawania dożylnego w warunkach domowych.

Niektóre antybiotyki, takie jak ryfampicyna albo kwas fusydowy, można stosować dodatkowo. Zazwyczaj podaje się je doustnie, nie można ich jednak stosować jako pojedynczych leków, ponieważ MRSA mogą się na nie bardzo szybko uodpornić. Nie ma przekonujących dowodów, że inne antybiotyki, takie jak tetracykliny albo trimetoprym, wykazują dostateczną aktywność, aby rutynowo stosować je do leczenia zakażeń wywołanych przez MRSA. Opracowano jednak nowy antybiotyk do podawania doustnego, wykazujący działanie wobec MRSA. Nazwano go linezolid i dopuszczono do stosowania w USA. Niestety, dopierow bieżącym roku może być dostępny do rutynowego stosowania w Wielkiej Brytanii. Nie opublikowano dotychczas wyników badań dotyczących stosowania go u chorych na mukowiscydozę, nie wiadomo więc, ezy byłby skuteczny w tej grupie chorych.

Profilaktyka

Chociaż badania wykazały korzyści wynikające z zastosowania profilaktyki flukloksacyliną, objęły one jedynie dzieci od urodzenia do 2. roku życia. Nie wiadomo, jakie korzyści wynikają z kontynuowania profilaktyki flukloksacyliną u starszych dzieci, wielu lekarzy opiekujących się chorymi na CF uważa jednak, że będzie to zapobiegać zakażeniom przez S. aureus. Korzyści z kontynuowania profilaktyki flukloksacyliną od momentu wykrycia MRSA są jednak niepewne -wielu lekarzy ją przerywa. Nie ma danych, które pomogłyby lekarzom zadecydować, czy inny antybiotyk (czy w ogóle jakikolwiek antybiotyk) zapobiegnie rozwojowi poważnej infekcji płuc u pacjenta, u którego stwierdzono MRSA. Może to być przyszła rola linezolidu.

Zapobieganie przenoszeniu mikroorganizmów

Podczas pobytu w szpitalu chorzy, u których stwierdzono MRSA, leczeni są w oddzielnych pomieszczeniach oraz otoczeni szczególną opieką (np. personel mający kontakt z nimi i ich otoczeniem stosuje rękawiczki oraz fartuchy i zwraca szczególną uwagę na zachowanie czystości, a zwłaszcza mycie rąk). Ma to na celu zminimalizowanie ryzyka rozprzestrzenienia się MRSA na innych pacjentów. Nic dziwnego, że pacjenci mogą poczuć się napiętnowani i samotni. Udowodnione przypadki przeniesienia MRSA między chorymi na CF w warunkach szpitalnych są wyjątkowo nieliczne. Nie ma także dowodów, że kontakt towarzyski poza szpitalem związany jest z ryzykiem przeniesienia MRSA. Fakt wykrycia MRSA nie jest powodem do ograniczania normalnych kontaktów towarzyskich z innymi chorymi na CF w ich codziennym otoczeniu.

Podsumowanie

W ostatnich latach MRSA rozpowszechnił się wśród chorych na mukowiscydozę. Odzwierciedla to podobne zwiększenie częstości występowania tych mikroorganizmów w wielu innych grupach pacjentów. Nadal wątpliwości budzi jego kliniczne znaczenie i konieczność leczenia antybiotykami, mimo że u niektórych chorych na CF udowodniono zakażenie tymi drobnoustrojami. Ponieważ stwierdzenie MRSA jest wciąż przeciwwskazaniem do transplantacji w wielu ośrodkach, leczenie prowadzące do eradykaeji może doprowadzić do uznania pacjenta za osobę wolną od MRSA. Chociaż przy przyjęciu do szpitala wymaga się na ogół izolacji chorego z MRSA, nie ma dowodów, że pacjenci ci powinni stronić od utrzymywania kontaktów towarzyskich w swoim normalnym środowisku.

Biuletyn „MATIO” Nr 2(12) 2001
str. 7-9
MRSA in CF
Input, Winter 2000/2001
Tumaczenie: Małgorzata Kaczmarek
Dr Milles Denton z Leeds opisuje, jaki wpływ ma gronkowiec złocisty oporny
na metycylinę na chorych na mukowiscydozę.

Burkholderia cepacia

B. cepacia jest bakterią, której naturalnym środowiskiem są osady rzeczne oraz wilgotna gleba wokół korzeni roślin. Przed wykryciem zagrożenia jakie stwarza dla chorych na mukowiscydozę długo uznawano ją za tzw. fitopatogen – była dobrze znana jako przyczyna chorób cebuli i czosnku. Gleba zawiera wiele naturalnych antybiotyków wytwarzanych przez mieszkające w niej bakterie i grzyby. Z tego względu bakterie glebowe, w tym B. cepacia, muszą mieć naturalną odporność na większość najsilniejszych antybiotyków, również tych używanych w leczeniu chorych na mukowiscydozę.

B. cepacia jest bardzo odporną i dobrze przystosowaną bakterią. Dobrym przykładem jest jej zdolność wykorzystywania penicyliny jako składnika odżywczego. Ma niesamowitą zdolność przeżycia we wrogich warunkach środowiskowych, rośnie w wodzie destylowanej, a nawet w środkach dezynfekcyjnych. Zdarza się, że zakażone nią środki dezynfekcyjne powodują w szpitalach tzw. „pseudo-epidemie”: skóra, odkażana przed nakłuciem żyły, jest kontaminowana przez B. cepacia, a bakteria może następnie zakazić posiew krwi. W takiej sytuacji badany chory w rzeczywistości nie jest zakażony, ale badanie jego krwi jest dodatnie, co sugeruje lekarzowi poważną infekcję.

B. cepacia rzadko wywołuje zakażenia u zdrowych ludzi. Jest drobnoustrojem oportunistycznym, czyli wywołującym choroby przede wszystkim u ludzi z obniżoną odpornością, szczególnie często u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii i oddziałach onkologicznych. Wywołuje zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, płuc, wsierdzia, układu moczowego, zakaża rany. Wśród ludzi z prawidłową odpornością szczególnie podatni na zakażenie są chorzy na mukowiscydozę.

B. cepacia w mukowiscydozie

Burkholderia cepacia została po raz pierwszy wykryta u chorego na mukowiscydozę w późnych latach siedemdziesiątych. Zakażenia stwierdzano częściej u starszych pacjentów i wydawały się związane z leczeniem szpitalnym. W latach osiemdziesiątych zaobserwowano, że częstość zakażeń Burkholderia cepacia różni się pomiędzy ośrodkami. Próbowano wyjaśniać obserwowane różnice na kilka sposobów:

  • brak prawidłowej identyfikacji bakterii w niektórych ośrodkach,
  • epidemiczne rozprzestrzenianie się zakażenia pomiędzy pacjentami,
  • możliwość zakażania się z nieznanych źródeł środowiskowych.

Stwierdzono również, że następstwem zakażenia B. cepacia były cięższe zmiany płucne niż przy innych patogenach. Dodatkowym problemem leczniczym jest naturalna oporność tej bakterii na większość znanych antybiotyków. Sprawia to duże trudności w leczeniu zakażeń i hamowaniu postępu zmian płucnych. Na szczęście w większości ośrodków w Europie i Ameryce Północnej, tylko mały odsetek chorych na mukowiscydozę jest skolonizowana przez Burkholderia cepacia. Na przykład w USA, według danych Cystic Fibrosis Foundation's National Patient Registry, w 1995 r. było zakażonych 3,5% spośród wszystkich chorych. Jednak ta wartość jest bardzo zmienna, w zależności od regionu i bywa znacznie wyższa (nawet do 20%). Osoby zainteresowane mogą uzyskać informację o częstości zakażeń wywołanych przez B. cepacia pytając w poszczególnych ośrodkach.

Dlaczego częstość zakażeń jest różna?

Na początku lat dziewięćdziesiątych opracowano technikę „odcisków palców” pozwalającą na identyfikację odrębnych szczepów B. cepacia. Szczegółowe badania epidemiologiczne wykorzystujące tę metodę pozwoliły na potwierdzenie podejrzenia, że zakażenie B. cepacia przenosi się z osoby na osobę, a mniejsze znaczenie ma zakażenie przez skażony sprzęt. Dodatkowo wykazano, że jedne szczepy B. cepacia mogą się łatwiej rozprzestrzeniać niż inne. Szerzenie się tych wysoce zakaźnych szczepów epidemicznych wyjaśnia dlaczego w niektórych ośrodkach jest wysoki wskaźnik zakażeń. Jest również prawdopodobne, że zmiana zachowań chorych na mukowiscydozę w latach osiemdziesiątych, a w szczególności wzrost wzajemnych kontaktów dorosłych chorych na mukowiscydozę, ułatwił rozprzestrzenianie się szczepów epidemicznych w poszczególnych krajach i pomiędzy nimi.

Stwierdzono, że podatność na zakażenie przez B. cepacia jest zależna od wieku chorego, jego stanu odżywienia i zaawansowania zmian płucnych.

Jakie zagrożenia stwarza dla mnie B. cepacia?
Czy jest bardziej niebezpieczna niż Pseudomonas aeruginosa?

Zakażenie chorego na mukowiscydozę przez B. cepacia może mieć trojakie następstwa:

  • u około 1/3 chorych zakażenie nie ma wpływu na chorobę lub jej nasilenie,
  • u 1/3 szybkość pogarszania się czynności płuc wydaje się nieco wzrastać,
  • u 1/3 występuje bardzo gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego z ciężką chorobą mogącą doprowadzić do zgonu w ciągu kilku miesięcy od zakażenia; ten typ niespodziewanego pogorszenia, któremu czasem towarzyszy wysiew B. cepacia do krwi chorych (posocznica), określany jest czasem mianem „zespołu cepacii”.

Obecnie nie można przewidzieć, który z zakażonych pacjentów jest bardziej podatny na wystąpienie zespołu cepacii. Na przykład, w przypadkach epidemicznych zakażeń, w których wielu chorych jest zakażonych tym samym szczepem bakteryjnym, przebieg choroby u poszczególnych pacjentów bardzo się od siebie różni, od braku objawów przez wiele lat aż do ciężkiej choroby prowadzącej do gwałtownego pogorszenia w ciągu kilku miesięcy. Ostatnie badania sugerują, że być może stanie się możliwe zidentyfikowanie najbardziej zakaźnych i najłatwiej przenoszących się szczepów B. cepacia i swoista ochrona pacjentów przed tym zakażeniem. Dokładne wyjaśnienie mechanizmu powodującego, że B. cepacia jest bardziej niebezpieczna od P. aeruginosa nie istnieje. Wydaje się, że B. cepacia nie tylko jest odporna na mechanizmy obronne układu oddechowego ale również może stymulować płuca do reagowania bardziej uszkadzającą formą odpowiedzi zapalnej na inne bakteryjne i wirusowe zakażenia, albo nawet na inwazyjne techniki diagnostyczne, takie jak bronchoskopia. Podsumowując, przebieg kliniczny kolonizacji B. cepacia jest bardzo zróżnicowany, ale generalnie ta bakteria stwarza dla chorego większe zagrożenie niż P. aeruginosa.

Dlaczego zmieniono nazwę z Pseudomonas cepacia na Burkholderia cepacia?

Jeszcze przed kilku laty zamiast określenia Burkholderia cepacia używano nazwy Pseudomonas cepacia. Nazwy bakterii nie są zmieniane bez uzasadnionych powodów. Kiedy trzeba, zmiany są prowadzane przez specjalistów, zwanych taksonomami, którzy klasyfikują bakterie według ich wspólnych cech charakterystycznych. Nazwy bakterii są zwykle tworzone z łaciny lub greki i ich znaczenie rzadko jest oczywiste. Nazwa rodziny lub rodzaju jest używana na pierwszym miejscu nazwy a następna jest nazwa gatunku. Obie nazwy pozwalają dokładnie określić gatunek bakterii. W obrębie gatunku można przeprowadzić dodatkowe różnicowanie używając bakteryjnych „odcisków palców” identyfikując wiele różnych szczepów. Poszczególne szczepy mają identyczne właściwości główne, charakteryzujące gatunek, różniąc się właściwościami dodatkowymi, takimi jak wrażliwość na antybiotyki czy zakaźność. Można porównać szczepy jednego gatunku bakteryjnego do ludzi, gdzie członkowie jednej rodziny tej samej płci różnią się kolorem oczu.

Nazwa rodzaju „Pseudomonas” powstała ponad sto lat temu, w początkach rozwoju mikrobiologii. Chorym na mukowiscydozę najlepiej znanym przedstawicielem tego rodzaju jest Pseudomonas aeruginosa. Zamiast łacińskiej nazwy tej bakterii stosuje się również nazwę polską – pałeczka ropy błękitnej, choć większość bakterii ma tylko nazwy łacińskie. Nazwa gatunku „aeruginosa” pochodzi od niebiesko-zielonego barwnika bakteryjnego widoczny w hodowlach laboratoryjnych P. aeruginosa. Do niedawna do rodzaju Pseudomonas, obok Pseudomonas aeruginosa, zaliczano ponad 200 innych gatunków. W latach 90 wykazano, że P. cepacia, P. gladioli, P. mallei, P. pseudomallei, P. pickettii, tak bardzo różnią się od innych bakterii z rodzaju Pseudomonas, że postanowiono utworzyć do ich klasyfikacji nowy rodzaj nazwany Burkholderia – na cześć amerykańskiego mikrobiologa Williama Burkholdera, który w 1950 r. stwierdził, że przyczyną chorób cebuli jest zakażenie przez P. cepacia (łacińska nazwa cebuli to: cepia).

Jeżeli B. cepacia występuje w glebie, czy mogę zakazić się bakteriami z otoczenia?

Badania nad właściwościami B. cepacia odpowiadającymi za epidemiczne występowanie zakażeń i ciężki przebieg zapaleń płuc wykazały obecność wielu cech nie stwierdzanych wśród szczepów obecnych w środowisku. Jednak sporadyczne występowanie zakażeń u chorych na mukowiscydozę, którzy nigdy nie mieli kontaktu z innymi chorymi zakażonymi przez B. cepacia, potwierdza możliwość zakażenia bakteriami obecnymi w środowisku. Trzeba jednak pamiętać, że B. cepacia występuje głównie w środowisku naturalnym, a w domach (zlewy, kanalizacja) spotyka się ją sporadycznie, znacznie rzadziej niż P. aeruginosa.

Jak długo B. cepacia może żyć w wodzie lub żywności?

B. cepacia jest bardzo odporną bakterią i może żyć bardzo długo w sprzyjającym środowisku. Na przykład wiele tygodni na powierzchniach skażonych plwociną, a wiele lat w wodzie. Ogrzewanie i suszenie to dwa najlepsze sposoby niszczenia tych bakterii.

Chociaż naukowcy twierdzą, że możliwość przebywania B. cepacia na powierzchni owoców i warzyw jest minimalna, wydaje się, że dobrym zwyczajem jest mycie i suszenie wszystkich świeżych warzyw i owoców, które nie będą gotowane, smażone lub pieczone przed jedzeniem.

Istnieje niewielka szansa, że „zdrowa” cebula może być źródłem B. cepacia. Wystąpienie chorób cebuli wywołanych przez B. cepacia wymaga wzrostu bardzo dużej ilości bakterii na wstępnie uszkodzonej i bardzo podatnej na zakażenie cebuli. Jednak chory na mukowiscydozę nie powinien mieć kontaktów z cebulą zakażoną przez B. cepacia – nie powinien jej brać do rąk, a zwłaszcza nie może jej jeść.

Dlaczego chorzy na mukowiscydozę są bardziej podatni na zakażenie?

Nie jest całkiem jasne, dlaczego chorzy na mukowiscydozę są zakażani i chorują z powodu B. cepacia, skoro zdrowi ludzie nie mają istotnych problemów z tą bakterią. Jak opisano wcześniej B. cepacia jest bardzo odporna na działanie antybiotyków używanych w leczeniu chorych na mukowiscydozę co pozwala na jej przeżycie podczas gdy inne bakterie są zabijane. Jednak oporność na antybiotyki, w tym na szeroko stosowaną kolistynę, nie tłumaczy zagrożenia B. cepacia. Obecnie są dopiero badane potencjalnie ważne właściwości bakterii, które mogłyby wyjaśnić dlaczego B .cepacia jest bardziej niebezpieczna dla chorych na mukowiscydozę niż dla ludzi zdrowych oraz określić jej wpływ na mechanizmy obronne płuc.

Czy chory zakażony przez B. cepacia może mieć przeszczep płuc?

Odpowiedź na to pytanie zależy od ośrodka wykonującego transplantacje. Dotychczas nie opracowano jednolitych zasad postępowania.

Z jednej strony wykonanie przeszczepu powoduje usunięcie najważniejszego rezerwuaru B. cepacia jakim są zakażone płuca. Jednak bakterie pozostaną w innych częściach układu oddechowego, np. w zatokach. Z drugiej strony, chorzy po transplantacji muszą przyjmować leki obniżające odporność, umożliwiające „przyjęcie się” przeszczepionego narządu. Z tego powodu przez dłuższy czas są znacznie bardziej podatni na zakażenia niż inni ludzie, niezależnie od tego czy są chorzy na mukowiscydozę czy też nie. Obecność opornej na większość znanych antybiotyków B. cepacia u chorego ze znacznie obniżoną po przeszczepie odpornością może bardzo szybko wywołać zagrażające życiu uogólnione zakażenie.

Obecnie w większości ośrodków transplantologicznych uznaje się, że chorzy zakażeni przez B. cepacia nie mogą mieć przeszczepianych płuc ze względu na zbyt duże ryzyko śmiertelnej infekcji. W innych szpitalach chorym wykonuje się transplantacje.

W celu opracowania jednolitych zaleceń co do postępowania z tą grupą chorych powołano Międzynarodową Grupę Roboczą ds. B. cepacia (The International B. cepacia Working Group), w skład której wchodzą również transplantolodzy.

Jak można zakazić się B. cepacia?

Dowiedziono, że B. cepacia przenosi się z jednego chorego na mukowiscydozę na drugiego. Jednak drogi, którymi szerzy się zakażenie nie zostały dokładnie określone. Między innymi jest to spowodowane trudnościami w hodowli i identyfikacji B. cepacia w laboratorium. Ze względów etycznych nie jest również możliwe przeprowadzenie na ludziach badań określających doświadczalnie znaczenie poszczególnych dróg zakażenia.

Obecnie dostępne informacje pochodzą z badań epidemiologicznych dużych grup chorych kontaktujących się ze sobą w szpitalach lub poza nimi. Metody badania bakteryjnych „odcisków palców”, pozwalających określić związki między bakteriami obecnymi u różnych chorych, dostarczyło dowodów na przekazywanie B. cepacia od chorego do chorego.

Obecnie wydaje się, że zdrowe osoby opiekujące się lub towarzyszące chorym na mukowiscydozę, zakażonym przez B. cepacia, nie mogą być kolonizowani przez te bakterie, nie mogą również stać się ich nosicielami i tym samym źródłem zakażenia.

Przy źle przeprowadzonym czyszczeniu i dezynfekcji sprzętu medycznego, szczególnie nebulizatorów, może dojść do skażenia go bakteriami. Jednak znaczenie takiej drogi zakażenia, w świetle dostępnych badań, wydaje się niewielkie. B. cepacia nie kolonizuje przewodu pokarmowego stąd nie można zarazić się korzystając ze wspólnej z osobą zakażoną toalety.

Chociaż nie wiadomo w jaki dokładnie sposób B. cepacia przenosi się między chorymi znane są jednak typy kontaktów zwiększających prawdopodobieństwo zakażenia krzyżowego. Wiadomo zwłaszcza, że wydzielina z dróg oddechowych (plwocina) chorych skolonizowanych przez B. cepacia zawiera bardzo dużą liczbę tych bakterii. Wymiana tej wydzieliny między chorymi zapewne łączy się z najwyższym ryzykiem transmisji zakażenia.

Jak chorzy na mukowiscydozę mogą zmniejszyć ryzyko transmisji zakażenia?

Bliskie kontakty chorych na mukowiscydozę, z zakażonymi przez B. cepacia, zawsze zwiększają ryzyko transmisji. Najbardziej prawdopodobne jest zakażenie przez bezpośredni kontakt z wydzieliną dróg oddechowych zakażonej osoby.

Chorzy powinni wiedzieć czy są zakażeni i w jaki sposób zakażenie może się przenosić. Chociaż zakażenia krzyżowe nie występują tak łatwo jak w przypadku P. aeruginosa czy innych patogennych bakterii, wszyscy chorzy na mukowiscydozę powinni bardzo starannie dbać o higienę osobistą.

Ogólne wskazówki dla chorych zakażonych przez B. cepacia zmniejszające ryzyko transmisji zakażenia na innych, nie zakażonych chorych.

  • ochrona otoczenia przed skażeniem wydzieliną wykrztuszaną z dróg oddechowych – kaszel i wykrztuszanie do zasłaniającej twarz dużej chusteczki higienicznej lub płata ligniny, które bezpośrednio po użyciu powinny być wyrzucone do zamkniętego kosza i następnie spalone
  • częste mycie i dokładne osuszanie rąk, zwłaszcza po kaszlu i przed każdym kontaktem z innymi chorymi
  • używanie osobnych sztućców, naczyń stołowych, przedmiotów osobistego użytku (mydło, szczoteczka do zębów, ręczniki, itp.)
  • unikanie pocałunków i innych kontaktów intymnych z chorymi nie zakażonymi
  • stosowanie indywidualnego sprzętu rehabilitacyjnego i inhalacyjnego; jego częste mycie i suszenie celem zmniejszenia stopnia skażenia
  • zakaz korzystania wspólnie z chorymi nie zakażonymi z sal szpitalnych, pomieszczeń fizjoterapii i sal treningowych, pryszniców, nebulizatorów
  • zakaz udziału w obozach wakacyjnych z innymi chorymi – występowanie zakażeń krzyżowych w tych warunkach zostało dobrze udokumentowane; nie można zagwarantować innym chorym utrzymania stanu wolnego od zakażenia przez B. cepacia.

Ogólne wskazówki dla chorych na mukowiscydozę nie zakażonych przez B. cepacia

  • długie spotkania w małych lub źle wentylowanych pomieszczeniach, weekendowe wizyty i długa jazda samochodem z chorym zakażonym mogą zwiększać ryzyko zakażenia krzyżowego
  • przypadkowe, krótkotrwałe kontakty, zwłaszcza w dużych salach na krajowych konferencjach, niosą ze sobą niewielkie ryzyko zakażenia
  • część chorych może być zakażona przez B. cepacia nie wiedząc o tym i nie informując innych ˇ planując uczestnictwo w konferencjach i spotkaniach dużej liczby chorych należy pamiętać o możliwości spotkania chorych zakażonych przez B. cepacia
  • nie jest pewne, czy B. cepacia może przenosić się w czasie kaszlu (droga kropelkowa); zaleca się jednak w czasie spotkań z zakażonymi chorymi zachowanie przynajmniej jednometrowej odległości; wykrztuszane bakterie zwykle nie docierają dalej niż metr od kaszlącego.
  • bardzo małe dzieci, które bawiąc się biorą zabawki do ust, są narażone na zakażenie w wyniku kontaktu z zabawkami skażonymi treścią z dróg oddechowych. Z tego względu małe dzieci chore na mukowiscydozę nie powinny bawić się zabawkami dostępnymi w szpitalach czy poczekalniach gabinetów lekarskich. Nigdy nie można mieć pewności czy nie zostały one skażone plwociną i kiedy były ostatnio dezynfekowane. Najlepiej zabrać dziecku zabawki z domu.

Dlaczego chorzy na mukowiscydozę zakażeni przez B. cepacia nie powinni kontaktować się z innymi?

Poza narażeniem na wydzielinę dróg oddechowych inne mechanizmy transmisji zakażenia są słabo znane. Jest to szczególnie widoczne w przypadku kiedy w jednym ośrodku występuje niewielka liczba zakażeń wywołanych różnymi szczepami – pochodzącymi prawdopodobnie ze środowiska. Wydaje się, że obecnie przecenia się znaczenie transmisji zakażeń poprzez kontakty socjalne lub medyczne. Jednak dopóki nie zwiększy się wiedza o drogach zakażenia należy zalecać izolację chorych zakażonych przez B. cepacia od pozostałych i odradzać kontakty społeczne.

Czy chorzy zakażeni B. cepacia muszą być izolowani w szpitalu?

Transmisja zakażenia z jednego chorego na drugiego występuje również w szpitalu. Zdarza się również przekazywanie zakażeń B. cepacia od innych ciężko chorych (bez mukowiscydozy). Krzyżowe zakażenie drogą kropelkową jest mało prawdopodobne w czasie bliskiego kontaktu chorych w poczekalni lub oddziale pobytu dziennego, chociaż wskazane jest zebranie dodatkowych informacji na ten temat. W klinikach gdzie wprowadzono ścisłą izolację zakażonych chorych aby zapobiec szerzeniu się szczepów epidemicznych uzyskano zmniejszenie liczby nowych zakażeń. Błędy w kontroli zakażeń mogą prowadzić do nowych przypadków zakażeń, szczególnie szczepami epidemicznymi. Z tego powodu, chociaż istnieją znaczne regionalne różnice w praktykach izolacji chorych, w przypadku chorych zakażonych przez B. cepacia izolacja jest postępowaniem standardowym w większości ośrodków.

Mój brat jest zakażony B. cepacia, a ja nie; obaj chorujemy na mukowiscydozę. Co robić?

To trudna sytuacja. Najlepsze wydaje się zapobieganie sytuacjom najwyższego ryzyka: wspólne używanie szczoteczek do zębów, korzystanie ze wspólnych naczyń i napojów w tych samych pojemnikach (picie z jednej butelki), wszelka aktywność wiążąca się z narażeniem na kontakt z zakażoną wydzieliną dróg oddechowych. Pewną pociechą jest fakt, że niektóre szczepy B. cepacia mają znacznie niższą zdolność zakażania niż inne. Wskaźniki określające epidemiczność szczepów można wykryć w wyspecjalizowanych laboratoriach. Niestety nie można zagwarantować, że inne, nie-epidemiczne szczepy nie wywołają zakażenia. Pomimo ścisłych kontaktów między rodzeństwem transmisja zakażeń nie jest częsta; ryzyko jest największe dla szczepów epidemicznych. Badania przeprowadzone we Włoszech wykazały, że krzyżowe zakażenia wśród rodzeństwa wystąpiły tylko w trzech na osiem par chorych w wieku szkolnym.

Dlaczego nie organizuje się konferencji tylko dla chorych zakażonych B. cepacia ?

Kiedyś w Wielkiej Brytanii organizowano takie konferencje. Okazało się jednak, że chorzy już zakażeni jednym szczepem B. cepacia mogą zostać zakażenie drugim, innym szczepem. U niektórych chorych w sposób naturalny występują zakażenia kilkoma różnymi szczepami B. cepacia. Uznano, że korzyści z takich spotkań, którym towarzyszą bliskie i częste kontakty zakażonych chorych, nie są warte ryzyka dodatkowego zakażenia. Dodatkowo wykazano, że szczepy epidemiczne mogą współzakażać a nawet wypierać dotychczas obecne szczepy B. cepacia pogarszając przebieg choroby.

Jeżeli raz wyhodowano B. cepacia z mojej plwociny, czy będzie tam zawsze?

U wielu chorych B. cepacia jest okresowo wykrywana w posiewach plwociny na przemian z dłuższymi okresami braku bakterii. Mikrobiolodzy określają taki stan mianem „kolonizacji przejściowej”. Występuje ona u około 10% zakażanych chorych, ale znacznie rzadziej w przypadku szczepów epidemicznych. Trudnym zagadnieniem dla społeczności chorych na mukowiscydozę pozostaje rozstrzygnięcie czy osoby przejściowo skolonizowane przy ujemnym posiewie są jednak zakażone i czy mają podlegać tym samym restrykcjom co chorzy zakażeni przewlekle. Podobne problemy powstają w przypadku ujemnych posiewów ale po wykazaniu obecności B. cepacia super-czułymi technikami wykrywającymi śladowe ilości bakteryjnego DNA.

Czy istnieje skuteczne leczenie zakażeń B. cepacia?

Wielolekooporność B. cepacia jest poważnym problemem leczniczym. Jest jednak kilka antybiotyków, na które bakteria ta jest wrażliwa, zwłaszcza przy jednoczesnym podawaniu dwóch lub więcej leków. Najczęściej wykorzystuje się: aminoglikozydy, ceftazydym, imipenem, meropenem, temocylinę, ciprofloksacynę, kotrimoksazol, chloramfenikol.

W USA CF Foundation utworzyła laboratorium przy Uniwersytecie Columbia w Nowym Jorku, które działa jako ośrodek referencyjny dla całych Stanów Zjednoczonych w zakresie izolowania lekoopornych drobnoustrojów i oznaczania ich wrażliwości na różne kombinacje leków. W Polsce taki ośrodek jak dotąd nie istnieje.

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 9 – 2000
str. 25
Andrzej Pogorzelski
Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy, Rabka
tytuł: Burkholderia cepacia