Stawy i kości, Osteoporoza

Chcąc przybliżyć państwu problem osteoporozy przygotowałam krótki wstęp wprowadzający w problematykę tej choroby na podstawie materiałów znalezionych w Internecie. Być może po tym krótkim wprowadzeniu, łatwiej będzie państwu wniknąć w problem osteoporozy w mukowiscydozie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje osteoporozę jako uogólnioną chorobę szkieletu, polegającą na zmniejszeniu się mineralnej gęstości kości i zaburzeniu ich mikroarchitektury, co prowadzi do wzmożonej łamliwości szkieletu i zwiększonego ryzyka złamań.

Osteoporozą zagrożone są przede wszystkim kobiety w okresie pomenopauzalnym. Jednak na osteoporozę chorują także kobiety młode, mężczyźni, a nawet bardzo szybko rosnące dzieci. Poza hormonami płciowymi: żeńskimi – estrogenami i męskimi androgenami, na budowę kości wpływ wywierają inne czynniki:

  1. predyspozycje genetyczne (szacuje się, że gęstość minerału kostnego wokoło 80% jest określona genetycznie),
  2. odżywianie:
    • zawartość wapnia w pożywieniu,
    • zawartość witaminy D w diecie,
    • używki (kawa, alkohol), prebiotyki, fitoestrogeny,
  3. inne hormony,
  4. aktywność fizyczna,
  5. przyjmowane leki (sterydy, leki immunosupresyjne, leki przeciwpadaczkowe, heparyna).

Wszystkie te czynniki mogą wpływać w sposób pozytywny lub negatywny na stan szkieletu. W profilaktyce osteoporozy szczególną uwagę zwraca się na aktywność fizyczną. Katarzyna Sempolska -instruktor rekreacji ruchowej w „Modzie na zdrowie” (miesięcznik dla klientów aptek) pisze: „Każdy rodzaj aktywności zapobiega odwapnieniu kości, jednakże najlepszym treningiem wzmacniającym kości są ćwiczenia, które wymagają nacisku osiowego na kości długie. Najlepiej wykonywać je z niewielkimi ciężarkami przyczepionymi wokół kostek i z obciążnikami trzymanymi w dłoniach.”

Podstawą diagnostyki osteoporozy jest pomiar gęstości mineralnej kości (BMD- bone mineral den sit y), czyli badanie densytometryczne. Za „złoty standard” uznaje się metodę określaną powszechnie przyjętym skrótem DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) – podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej. Decydujące o rozpoznaniu osteoporozy są pomiary gęstości kości mineralnej szyjki kości udowej i kręgosłupa. Pomiary innych okolic, np. przedramienia, dają wartości orientacyjne. Ostatecznego rozpoznania osteoporozy dokonuje lekarz na podstawie wywiadu z pacjentem, badania fizykalnego, badania densytometrycznego oraz badań analitycznych.

Celem leczenia osteoporozy jest uniknięcie pierwszego złamania, a w razie jego wystąpienia zapobieganie kolejnym złamaniom.

Współcześnie w osteoporozie stosuje się następujące grupy leków: bisfosfoniany, kalcytoninę, estrogeny i pochodne, SERM-y (wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych). Decyzję o wyborze i zastosowaniu preparatu podejmuje lekarz. Fragment broszury „Growing older with CF”, przetłumaczono za zgodą Pani Rosie Barnes – Dyrektora Generalnego Cystic Fibrosis Trust w Anglii. Fragment ten jest częścią większego rozdziału pt. „Medical complications” – „Powikłania medyczne”, którego kolejne fragmenty postaramy się Państwu przedstawiać następnych numerach biuletynu.

Kondycja stawów i kości

Ludzie chorzy na mukowiscydozę są podatni na choroby reumatyczne i inne schorzenia stawów. Obejmują one ostre epizody choroby reumatycznej, które mogą się zdarzyć we wczesnej młodości, płucną osteoartropatię przerostową, która powszechnie występuje u dorosłych, i czasami reumatoidalne zapalenie stawów. Niektóre osoby chore na mukowiscydozę mają powtarzające się ataki epizodów zapalenia stawów (arthritis), i nie są one zwykle łączone z zaostrzeniami choroby podstawowej.

Silnemu bólowi stawów i sztywności towarzyszą wysypka i gorączka. Powód tego rodzaju choroby reumatycznej nie jest znany, ale objawy reagują na niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Płucna osteoartropatia przerostowa

Jest zapaleniem kości ramion i nóg, którym towarzyszy przewlekle zapalenie płuc i serca. Nie zdarza się to często. W skład objawów wchodzą palce pałeczkowate, ból kości albo opuchnięcie stawu i mogą się one nasilać podczas zaostrzenia choroby podstawowej.

Osteoporoza

Kości nie są niezmienne. Cały czas podlegają cyklom wzrostu, niszczenia i odbudowy, tak samo jak inne części ciała. Większość dorosłych chorych na mukowiscydozę ma mniej „nowych” kości – stan nazywany osteopenią. Może to prowadzić do tworzenia się cienkich, kruchych kości, które są podatne na złamania – stan nazywany osteoporozą. W mukowiscydozie ryzyko osteoporozy rośnie z powodu ubocznego wpływu na gęstość kości sterydów (np. Encorton, Metypred), stosowanych w leczeniu zmian płucnych. Złamania żeber są szczególnym zmartwieniem dla dorosłych z CF, ponieważ utrudniają fizjoterapię, co zwiększa ryzyko infekcji w obrębie klatki piersiowej. Kości kończyn, nadgarstków i kręgosłupa również mogą się złamać. Złamania i osłabienie kręgów w kręgosłupie mogą doprowadzić do kifozy – skrzywienia kręgosłupa, co może spowodować upośledzenie funkcji płuc. Badania wykonane ostatnio w Anglii wykazały, że jedna na trzy osoby chore na mukowiscydozę, w wieku 15 – 52 lata, miała złamanie kości i w podobnej proporcji stwierdzano mniejszą gęstość kości.

Na ryzyko osteoporozy oddziałują dwa główne czynniki szczytowa masa gęstości kości, jaką jesteśmy zdolni zbudować w dzieciństwie i we wczesnym dorosłym życiu, oraz indywidualny wskaźnik wynikający z ubytku kości. Na oba czynniki bardzo duży wpływ ma właściwa dieta zaopatrująca organizm w składniki mineralne i energię niezbędną do budowy kości. Jest to kolejny powód podnoszący znaczenie prawidłowej diety u dzieci i młodzieży – pomaga im budować mocne kości. Zalecane są potrawy bogate w wapń takie jak produkty mleczne i ryby, oraz regularne podawanie witamin.

U osób z zewnątrzwydzielniczą niedoczynnością trzustki, tak jak u 90% chorych na mukowiscydozę, występują zaburzenia wchłaniania witaminy D, prowadząc do obniżenia jej stężenia w organizmie i zaburzenia rozwoju kości. Stężenie witaminy D we krwi powinno być kontrolowane raz w roku, a codzienne przyjmowanie jej preparatów jest jednym z podstawowych sposobów zapobiegania osteoporozie. Hormony płciowe także odgrywają ważną rolę w rozwoju i utracie kości. Kobiety mają skłonność do rozwoju osteoporozy po menopauzie, chyba, że poddadzą się hormonalnej terapii zastępczej, aby wyrównać poziom estrogenów, które nie są już wytwarzane. Podobnie chłopcy i dziewczęta chorzy na mukowiscydozę, którzy osiągnęli wiek dojrzewania później niż inne dzieci, mogą mieć słabsze kości, z powodu krótszego okresu działania estrogenu i testosteronu.

Budowanie kości jest równie ważne między dwudziestym a czterdziestym rokiem życia, więc gęstość kości powinna być okresowo sprawdzana, poczynając od wczesnej dorosłości. Badanie densytometryczne jest wykonywane metodą radiologiczną, stosującą niewielkich ilości promieniowania rentgenowskiego. Regularne badania mogą pomóc we wczesnym wykryciu osób szczególnie zagro7onych osteoporozą. Zazwyczaj są to chorzy ze słabą funkcją płuc i niską masą ciała.

Dobre odżywianie się, suplementacja witaminy D i regularne ćwiczenia są kluczem do utrzymania mocnych i zdrowych kości. Już krótki okres przebywania na słońcu pomoże zwiększyć produkcję witaminy D w skórze, jednakże stosując antybiotyki, w szczególności ciprofloksacynę, należy uważać ze słońcem ze względu na ryzyko wystąpienia uczuleniowych zmian skórnych. Ćwiczenia fizyczne, szczególnie z podnoszeniem ciężarków, pomogą w budowaniu kości w wieku dziecięcym i utrzymaniu odpowiedniej masy kości w wieku dojrzałym. W przypadku konieczności stosowania leków sterydowych, zwłaszcza podawanych doustnie (Encorton, Metypred) stosuje się zasadę podawania najmniejszej skutecznej dawki, między innymi po to, aby zmniejszyć efekt obniżania gęstości kości. Takie skutki niepożądane podawania sterydów są szczególnie ważne dla pacjentów po transplantacji, którzy potrzebują wysokich dawek tych leków aby zapobiec odrzuceniu przeszczepu. Ostatnie badania grupy leków zwanej bisfosfonianami, które często są używane w leczeniu osteoporozy w okresie pomenopauzalnym, dostarczyły obiecujących rezultatów również w mukowiscydozie. Badania te wykazywały również istotne korzyści z podawania wysokich dawek witaminy D i wapnia.

Na zakończenie przedstawiamy Państwu jeszcze krótkie „doniesienie naukowe”, również związane Z tematem osteoporozy.

Doniesienie naukowe pochodzi z kanadyjskich stron internetowych poświęconych mukowiscydozie (Canadien Cystic Fibrosis Foundation), Autorem oryginału jest Leslie Tummonds – Specjalista od Informacji Naukowej w Canadicn Cystic Fibrosis Fundation.

Osteoporoza, takie rozrzedzenie kości, którego ostatecznym rezultatem są złamania i generalnie wiązana jest ze starzeniem się organizmu, jest jedną z tych komplikacji mukowiscydozy, która dotyka nastolatków i młodzieży. Jeśli nic będziemy jej zapobiegać albo pozostawimy nieleczoną, osteoporoza może postępować bezobjawowo, aż nastąpią złamania kości.

Szczytowa masa kości (PBM) jest osiągana w pierwszych 20-stu latach życia, i wiemy od dawna, że podaż wapnia w diecie jest kluczowa do utrzymania mocnych kości. Wiadomo, że to poziom witaminy D w organizmie ma główny wpływ na absorpcję wapnia. Dalsza komplikacja tego zagadnienia to fakt, że niektóre osoby chore na mukowiscydozę mają problemy z przyswajaniem witaminy D i w efekcie przyswajają niedostateczną ilość wapnia. W dodatku, chocia7 witamina K przez długi czas by la uważana za odgrywającą główną rolę w krzepnięciu krwi, ostatnie badania pokazały, że witamina K może być również ważna w scalaniu (jednorodności) kości, ponieważ może ona aktywować co najmniej 3 białka, odpowiedzialne za zdrowie kości.

Doktorzy Vijay Grey i Stephenie Atkinson (z Uniwersytetu McMaster), i dr Larry Land s (Szpital Dziecięcy w Montrealu) są odkrywcami powiązania między poziomem witamin i zdrowiem kości u dzieci chorych na mukowiscydozę. Naukowcy pokazują, że struktura kości może być adekwatna do zawartości w pożywieniu takich składników jak wapń oraz witaminy D i K. Odkrycie to może pomóc lekarzom zrozumieć zapotrzebowanie odżywcze u osób chorych na CF.

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 16 – 2005
str. 10-11
Małgorzata Kaczmarek
Konsultacja medyczna: dr Andrzej Pogorzelski
tytuł: Stawy i Kości, Osteoporoza

Niedrożność smółkowa i bóle brzucha

Bóle brzucha są częstą dolegliwością nie tylko wśród chorych na mukowiscydozę. Trudno nawet wymienić wszystkie przyczyny bólów brzucha, stąd niekiedy kłopotliwe jest ich ustalenie. Chorzy na mukowiscydozę miewają bóle brzucha wywołane zarówno przez zaburzenia i stany chorobowe bezpośrednio związane z mukowiscydozą, jak i zupełnie od niej niezależne. W tabeli przedstawiono najczęstsze, choć nie wszystkie, przyczyny bólów brzucha u chorych na mukowiscydozę w wieku dorosłym.

Niektóre przyczyny bólów brzucha
u dorosłych chorych na mukowiscydozę

Przyczyny związane z mukowiscydozą
Przyczyny niezwiązane z mukowiscydozą

Niestosowanie właściwych dawek preparatów enzymów trzustkowych
Zapalenie wyrostka robaczkowego

Zaburzenia drożności jelita cienkiego
Zakażenia dróg moczowych

Zapalenie przełyku spowodowane odpływem żołądkowo-przełykowym
Zespół jelita nadwrażliwego

Kamica pęcherzyka żółciowego
Choroby ginekologiczne

Kolonopatia włókniejąca
Choroby zapalne jelit

Częstą przyczyną bólów brzucha w mukowiscydozie jest zespół zaburzeń drożności jelita cienkiego (z języka angielskiego określany skrótem DIOS od distal intestinal obstruction syndrome), przez niektórych nazywany ekwiwalentami niedrożności smółkowej (z ang. meconium ileus equivalent – MIE)

Zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego
Co to jest?

Nazwą tą określa się stan, w którym jelito osoby chorej na mukowiscydozę zostaje zablokowane przez masy składające się z bardzo gęstego śluzu i obfitego stolca. Zwykle dochodzi do tego w końcowej części jelita cienkiego, w miejscu, gdzie to jelito łączy się z jelitem grubym. W tym miejscu normalnie zawartość jelita jest płynna, ale w zespole zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego – jelito zostaje zablokowane przez masy niestrawionego pokarmu. Jest to sytuacja całkiem częsta i może dotyczyć nawet jednej trzeciej starszych dzieci i dorosłych.

Zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego
Jakie są objawy?

Dolegliwości wywołane przez DIOS mogą wystąpić nagle, u poza tym dobrze czującego się chorego, albo pojawiać się przewlekle z (lub bez) okresami zaostrzeń. Taki ostry DIOS powoduje kolkowy ból, pojawiający się falami, głównie po prawej stronie brzucha, i powiększenie obwodu brzucha (wzdęcie). Mogą również wystąpić zaparcie i wymioty. Zwykle objawom tym nie towarzyszy gorączka i mogą one wystąpić o jakiejkolwiek porze dnia lub obudzić chorego w nocy. Opisywane objawy są typowe dla zablokowania pasażu przez jelita, ale także dla innych chorób. Badając brzuch chorego lekarz zazwyczaj zwraca uwagę na wzdęcie, nadmierną perystaltykę jelit i wyczuwa w prawym podbrzuszu opór spowodowany zalegającymi w jelitach masami pokarmowymi. W badaniach laboratoryjnych często lekarzy dziwić może brak wzrostu poziomu leukocytów we krwi. Trzeba pamiętać, że dolegliwości w przebiegu ostrego DIOS są bardzo podobne do występujących w zapaleniu wyrostka robaczkowego i właściwe rozpoznanie może być niełatwe.

Często jednak objawy zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego są mniej nasilone i utrzymują się przewlekle. Chorzy skarżą się wtedy na okresowe i długotrwałe kolkowe bóle brzucha, wzdęcie i okresowe zaparcia. Czasem sami stwierdzają obecność jakiejś miękkiej, niebolesnej masy w brzuchu. Objawy nasilają się po spożyciu dużych ilości tłustych pokarmów, gdy chorzy zapominają o stosowaniu preparatów enzymów trzustkowych, w sytuacjach odwodnienia organizmu (np. w czasie upałów), czy zaostrzenia objawów choroby płuc. Wszystkie wymienione czynniki mogą też wywołać DIOS o ostrym przebiegu. Na wykonanym zdjęciu radiologicznym brzucha widać masy w prawej części brzucha lub, jeżeli jest całkowita niedrożność, poziomy powietrza i płynu w jelitach.

Zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita
Dlaczego występuje u chorych na mukowiscydozę?

Według jednej z teorii, obecność niestrawionego jedzenia w jelicie spowalnia tempo przepływu jedzenia przez jelita, pozwalając na to, by zawartość jelita wyschła. W mukowiscydozie śluz jest znacznie bardziej gęsty i kleisty także w jelitach i zwiększa on spoistość zawartości jelit. Dodatkowo, zmniejszona produkcja zasad przez trzustkę powoduje nadmierne zakwaszenie zawartości jelita. W tych warunkach spożyte białko strąca się, przyczyniając się do zagęszczenia zalegających mas. Sugeruje się, że DIOS może być wywołany przez stosowanie zbyt małych dawek enzymów trzustkowych.

Zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego
Jak leczyć i jak zapobiegać?

W przypadku ostrych i bardzo nasilonych objawów konieczne jest przyjęcie do szpitala, choć zwykle udaje się uniknąć zabiegu operacyjnego. Wszystkie metody leczenia mają spowodować zmniejszenie, rozluźnienie i przesunięcie gęstej blokady. W tym celu podaje się dożylnie płyny, odbarcza się jelito wkładając przez usta cewnik do żołądka i odsysając jego treść, podaje się doustnie i we wlewkach doodbytnniczych leki rozluźniające wydzielinę (mukolityki). Czasami podaje się również środki kontrastowe używane normalnie do badań radiologicznych, które ściągają wodę do jelit i w ten sposób rozluźniają ich zawartość. Leczenie kontynuuje się tak długo, aż dojdzie do wydalenia wszystkich mas. Zwykle, po ostrym ataku DIOS zalecane jest doustne podawanie leków mukolitycznych przez kilka tygodni. Warto też sprawdzić, czy stosuje się właściwą dawkę enzymów trzustkowych. Często pomaga podawanie leków, które mają zmniejszyć zakwaszenie zawartości jelit (np. ranitydyna). W mniej ostrych przypadkach zaleca się leki rozluźniające stolec (np. laktuloza) i wzmacniające ruchy jelita.

Inne przyczyny bólów brzucha w mukowiscydozie

Kamica żółciowa występuje częściej u chorych na mukowiscydozę ze względu na zaburzenia składu żółci. Kamienie w pęcherzyku żółciowym mogą być obecne i nie powodować żadnych dolegliwości. Mogą też powodować bóle w górnej części brzucha, bóle pleców lub nawet promieniujące do ramion, nasilające się po zjedzeniu ostrych lub tłustych pokarmów. Mogą one być rozpoznane przy użyciu ultrasonografii (USG), a najskuteczniejszą metodą leczenia jest operacja. Istnieją wprawdzie leki, które rozpuszczają kamienie żółciowe, ale doświadczenie w stosowaniu tych leków u chorych na mukowiscydozę jest bardzo ograniczone.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Wrzody mogą powstać w błonie wyścielającej żołądek, dwunastnicę czy początkową część jelita cienkiego, również w wyniku braku wystarczającej ilości zasadowego soku trzustkowego, by zobojętnić kwaśny sok żołądkowy. Ból zwykle występuje między posiłkami i w nocy w górnej części brzucha, a zmniejsza się po zjedzeniu lub wypiciu mleka. Wrzody zwykle wykrywamy podczas gastroskopii lub w badaniu radiologicznym po połknięciu papki barytowej. Można wyleczyć wrzody podając różne leki, między innymi hamujące produkcję kwaśnego soku żołądkowego.

Warto zapamiętać…

  • bóle brzucha występują u jednej trzeciej dorosłych chorych na mukowiscydozę
  • nierzadko ich przyczyną jest zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego (DIOS), który w swoim ostrym przebiegu może naśladować zapalenie wyrostka robaczkowego
  • zapalenie wyrostka robaczkowego nie omija bynajmniej chorych na mukowiscydozę
  • odróżnienie DIOS od innych przyczyn bólów brzucha, które wymagają operacji może być trudne
  • jest to jedna z sytuacji, w której chirurg może skorzystać z telefonu 0604 219 718 (dr A. Pogorzelski)
  • bóle brzucha u dorosłych chorych na mukowiscydozę mogą być spowodowane przez wiele innych przyczyn, zawsze należy dążyć do ich ustalenia, bo tylko wtedy można je właściwie leczyć

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 2 – 2000
str. 14
Lucyna Majka
Klinika Pneumonologii Akademii Medycznej, Poznań
tytuł: O ekwiwalentach niedrożności smółkowej i innych przyczynach bólów brzucha u dorosłych i starszych dzieci chorych na mukowiscydozę.
w oparciu o artykuł Dr Sarah Walters „Meconium ileus equivalent”

Krwioplucie

Krwiopluciem nazywamy wykrztuszanie przez chorego w czasie kaszlu krwi pochodzącej z dolnych dróg oddechowych, czyli z tchawicy lub oskrzeli. Podobne objawy mogą dawać krwawienia z górnych dróg oddechowych lub z przełyku bądź żołądka. Rzeczą najważniejszą, przede wszystkim dla lekarza, ale wskazaną również dla chorego i jego rodziców, jest umiejętność odróżnienia znacznego krwawienia z nosa od prawdziwego krwioplucia.

Za krwawieniem z dolnych dróg oddechowych przemawia wykrztuszanie podczas kaszlu jasnoczerwonej, pienistej treści nie zawierającej resztek pokarmowych oraz brak cech krwawienia z górnych dróg oddechowych takich jak obecność krwi w jednym przewodzie nosowym czy zahamowanie krwawienia po przyciśnięciu skrzydełka nosa do jego przegrody.

U wcześniej zdrowych ludzi niewielkie krwioplucie może sporadycznie pojawić się przy ostrym zapaleniu oskrzeli. Gwałtowny kaszel, charakterystyczny dla tej choroby, może wywoływać mikrouszkodzenia błony śluzowej oskrzeli objawiające się niewielkim krwiopluciem.

U chorych na mukowiscydozę krwioplucie najczęściej wynika z obecności nieodwracalnych, bliznowatych uszkodzeń ściany oskrzeli nazywanych rozstrzeniami. W rozstrzeniowo zmienionych oskrzelach prawidłowy nabłonek migawkowy jest zastępowany nabłonkiem płaskim, wśród którego spotyka się drobne obszary ziarniny. Do podobnych zmian nabłonka prowadzi również przewlekłe zapalenie oskrzeli. Ziarnina jest bardzo dobrze unaczynioną tkanką. Możemy ją łatwo zobaczyć oglądając rozległą ranę w początkowej fazie gojenia. Ziarnina obecna w oskrzelach w czasie nasilonego kaszlu może ulegać uszkodzeniu. Występuje wówczas niewielkie krwawienie i w plwocinie odkrztuszanej przez chorego pojawiają się żyłki krwi. Takie krwioplucie występuje u ponad połowy dorosłych chorych na chorych na mukowiscydozę. W bardzo rozległych i zaawansowanych rozstrzeniach oskrzeli przebiegające obok nich naczynia krwionośne poszerzają się, robią się bardzo kręte i kruche. Pęknięcie takiego naczynia może doprowadzić do masywnego krwawienia do światła oskrzela. Nasilonym krwiopluciem nazywamy u osoby dorosłej odkrztuszanie ponad 300 ml krwi w ciągu doby, a u dziecka przekraczające 5 mi krwi na każdy kilogram masy ciała (np. u dziecka ważącego 20 kg będzie to utrata przynajmniej 100 ml krwi). Ocena ilości odkrztuszanej krwi jest trudna do racjonalnej oceny nawet przez pielęgniarkę czy lekarza. Jeżeli chory nie odkrztusza plwociny z krwią lub czystej krwi do naczynia, a jedynie na ligninę ta ustalenie nasilenia krwioplucia jest niemożliwe.

Krwioplucie jest objawem bardzo niepokojącym, zarówno dla chorego jak i jego otoczenia, niezależnie od nasilenia krwawienia. Jednak bardzo ważne jest zachowanie spokoju. Niepokój i pobudzenie chorego prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi nasilającego krwawienie.

Najczęstszą obawą przy wystąpieniu krwioplucia jest możliwość „wykrwawienia się”, która w rzeczywistości nie występuje. Rzeczywistym zagrożeniem dla chorego przy masywnym krwawieniu jest natomiast możliwość uduszenia się. Duża ilość krwi wypełniającej oskrzela utrudnia oddychanie.

Każdy chory na mukowiscydozę u którego wystąpiło krwioplucie musi być możliwie szybko zbadany przez lekarza, niezależnie od nasilenia utraty krwi. W przypadku masywnego krwawienia, przed przyjazdem karetki pogotowia należy wykonać kilka prostych, ale bardzo pomocnych działań.

Ułożyć chorego na boku odpowiadającym znanemu lub przypuszczalnemu miejscu krwawienia, z głową ułożoną niżej.

Takie ułożenie w dużym stopniu zabezpiecza chorego przed możliwością przedostania się krwi do oskrzeli drugiego płuca. Pozwala zmniejszyć duszność. Ułożenie głową w dół ma na celu ułatwienie spływania krwi z oskrzeli do gardła. Przy nasilonym krwiopluciu i znacznej duszności utrzymanie takiego ułożenia może być niemożliwe.

Ustalenie miejsca krwawienia czasem jest możliwe na podstawie zgłaszanego przez chorego po jednej stronie klatki piersiowej uczucia ciepła lub „bulgotania”. Jeżeli chory już raz przebył krwioplucie można z dużą dozą prawdopodobieństwa przyjąć, że kolejne krwawienie odbywa się z tego samego miejsca.

Zachęcać do kaszlu i maksymalnego odkrztuszania krwi

Utrzymanie drożności oskrzeli i zapobieganie tworzeniu się dużych skrzepów w drogach oddechowych chroni przed nasileniem duszności.

Okłady z lodu na okolicę przypuszczalnego krwawienia

Oziębianie klatki piersiowej zawiniętymi np. w ręcznik kostkami lodu jest powszechnie stosowane, chociaż skuteczność tej metody postępowania jest wątpliwa.

Odstawienie leków mogących nasilać krwawienie

Inhalacje z substancji drażniących błonę śluzową oskrzeli takich jak Mistabron, acetylocysteina czy antybiotyki mogą nasilać krwawienie. Podobne działanie mogą wykazywać leki zaburzające procesy krzepnięcia jak kwas acetylosalicylowy (Polopiryna, Aspiryna) i inne tzw. niesterydowe leki przeciwzapalne (Ibuprofen). Zaleca się odstawienie również stosowanych wziewnie leków rozszerzających oskrzela (Berotec, Berodual, Salbutamol).

Dalsze leczenie chorego z krwiopluciem powinno być ustalone przez lekarza pneumonologa. W przypadku masywnego krwawienia bezwzględnie konieczne jest leczenie szpitalne. Przy niewielkim krwiopluciu chory może być leczony w domu.

Najczęściej podaje się leki pobudzające procesy krzepnięcia i hamujące rozkładanie skrzepów takie jak etamsylat (cyklonamina) i kwas traneksamowy (Exacyl). Można je podawać zarówno doustnie jak i dożylnie.

U niektórych chorych konieczne może być wykonanie bronchoskopii, zarówno do ustalenia miejsca jak i zatamowania krwawienia. Bardzo rzadko, przy często nawracających i bardzo masywnych krwiopluciach, choremu chirurgicznie usuwa się uszkodzoną część płuca lub przy użyciu cewników naczyniowych zatyka się pękające tętnice oskrzelowe.

Krwioplucie może wystąpić u chorego na mukowiscydozę w każdym wieku. Jednak zdecydowanie częściej pojawia się u młodzieży i dorosłych. Również częściej występuje u chorych z bardziej zaawansowaną chorobą układu oddechowego, ale pojawia się nawet przy minimalnych uszkodzeniach płuc. Krwawienia z układu oddechowego mają tendencję do powtarzania się.

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 10 – 1997
str. 14-17
Andrzej Pogorzelski
Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy, Rabka
tytuł: Krwioplucie

Laryngologia

Objawy laryngologiczne niemal stale towarzyszą chorym na mukowiscydozę. 90-100% chorych skarży się na dolegliwości związane z niedrożnością nosa oraz nieżytem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, rzadziej na bóle głowy, osłabienie powonienia i smaku. Inne objawy laryngologiczne to kaszel, chrypka, nawracające obrzęki ślinianek przyusznych oraz niewielkiego stopnia niedosłuch przewodzeniowy. 

Należy rozróżnić patologię wątroby związaną z mukowiscydozą od patologii związanej z przewlekłymi zapaleniami wątroby wywołanymi najczęściej przez wirusy. Do grupy pierwszej zalicza się noworodkowe zapalenie wątroby objawiające się cholestazą (żółtaczką). Każde niemowlę z żółtaczką powinno mieć wykonany test potowy. Częściej jednak u niemowląt chorych na mukowiscydozę obserwujemy tzw. „biochemiczną cholestazę”, objawiającą się wzrostem testów świadczących o nieprawidłowym wydzielaniu żółci (np. GGTP – gammaglutamylotranspeptydaza, kwasy żółciowe, fosfataza zasadowa), przy prawidłowych wartościach stężeń bilirubiny we krwi i braku zażółcenia skóry. Obecnie panuje pogląd, że dzieci takie powinny być leczone kwasem ursodezoksycholowym (UDCA; preparaty: Ursofalk, Biliepar) w dawce co najmniej l5mglkgldobę. Postępowanie takie ma zapobiegać marskości wątroby, która należy do drugiej pod względem częstości przyczyny zgonów u dorosłych pacjentów z mukowiscydozą. W początkowej fazie rozwoju marskości, nie obserwuje się typowych objawów. Częściej może występować zmęczenie, obniżenie łaknienia, zmiana nastroju. W zaawansowanej marskości, w fazie niewydolności wątroby, pojawia się żółtaczka, pogarsza się wygląd stolców – jako objaw nasilenia zespołu złego wchłaniania oraz rozwija się nadciśnienie wrotne potwierdzane badaniem ultrasonograficznym i/lub ezofagoskopią wykazującą rozwój żylaków przełyku. Nie stosujemy profilaktycznego leczenia żylaków przełyku w okresie przed krwawieniem. Po wystąpieniu krwotoku – optymalnym leczeniem wydaje się założenie drogą naczyń omijającego zespolenia wewnątrzwatrobowego (TIPS – iransjugularportosystemic shunt) lub zespolenia operacyjnego, np. śledzionowo-nerkowego. Kontrowersyjne u chorych na mukowiscydozę jest leczenie żylaków metodą sklerotyzacji, wymagającą częstych ogólnych znieczuleń, czy też długotrwałego podawania propranololu, ze względu na jego działania na oskrzela.

Dzieci chore na mukowiscydozę można zaliczyć do grup ryzyka narażonych na zwiększone możliwości zakażenia wirusami hepatotropowymi B i C. Najczęstszą drogą zakażenia są uszkodzone śluzówki, zabiegi. Sprzyjają zakażeniu częste pobyty w szpitalu, sanatoriach itd. O rozpoznaniu zakażenia wirusem B, a zwłaszcza C dowiadujemy się przypadkowo, najczęściej stwierdzając „przy okazji” innych badań podwyższone aktywności aminotransferazy alaninowej(AIAT).

Dla okresu dziecięcego typowy jest bezobjawowy przebieg zakażenia wirusem B i C, nie poprzedzony ostrymi objawami (żółtaczka, gorączka, objawy dyspeptyczne.

Lekarz stwierdzając podwyższone wartości AIAT powinien podejrzewać zakażenia wirusami hepatotropowymi i zastosować postępowanie diagnostyczne (ryc. 1 i 2 wg M.Woynarowski, J.Socha).

Do innych przyczyn, o wiele rzadszych, dających również objawy przewlekłego zapalenia wątroby można zaliczyć autoagresję (nietolerowanie własnych komórek wątrobowych), choroby metaboliczne (np. niedobór alfa-1 antytrypsyny czy choroba Wilsona – zaburzona przemiana miedzi.

Historia naturalna zakażenia wirusem B (bez leczenia) pokazuje, że w około 15%/rok organizm potrafi wyeliminować wirusa. Mówimy wtedy o serokonwersji, potwierdzonej znikaniem z krwi antygenu HBeAg i pojawieniu się przeciwciał anty „e”. O wiele rzadziej obserwujemy naturalną eliminację wirusa C. Przewlekłe zapalenie wątroby (typu B i C) niszczy komórki wątrobowe. Powstająca wtórnie w wyniku włóknienia blizna, oraz nieregularna regeneracja doprowadzają do wytworzenia nadciśnienia wrotnego z żylakami przełyku.

W chwili obecnej wydaje się, że jedynym skutecznym lekiem w zakażeniu wirusem B jest interferon alfa (tylko u około 50% pacjentów) podawany podskórnie 3 razy w tygodniu, co najmniej przez 4 miesiące. W zakażeniu wirusem C leczenie interferonem alfa przez 6-12 miesięcy jest skuteczne maksymalnie u około 25% chorych.

Najlepszą i najskuteczniejsza metodą zapobiegania zakażeniu wirusem B są szczepienia – uwzględnione obecnie w kalendarzu szczepień.

Informacja dla rodziców dzieci chorych na mukowiscydozę dotycząca postępowania zapobiegawczego lub leczenia „zaburzeń wątrobowych”, niezależnie od ich przyczyny (jako skutek mukowiscydozy czy też zakażenia wirusami.

1. W fazie przed rozwojem marskości wątroby:

  • dziecko należy traktować tak, jak gdyby miało zdrową wątrobę,
  • przestrzegać kalendarza szczepień (Engerix B),
  • żywienie według zaleceń typowych dla dziecka chorego na mukowiscydozę: najlepszym lekiem żółciopędnym są tłuszcze (obecnie nie rozróżnia się tzw. „diety wątrobowej”); bardzo ważne natomiast jest zapobieganie zaparciom (procesom gnicia) poprzez uwzględnianie w diecie substancji bogatoresztkowych (owoce, warzywa, mleka fermentowane – jogurty, kefiry),
  • pozwolić na normalną aktywność fizyczną,
  • dziecko „zakażone” może uczęszczać do przedszkola; może jednak zakażać kolegów, jeżeli np. jest agresywne (gryzie) lub są używane wspólne szczoteczki do zębów (zakażenie przez uszkodzoną śluzówkę).

2. Postępowanie z dzieckiem z marskością wątroby

  • kierować się wskazówkami lekarza (Centrum Zdrowia Dziecka – jest ośrodklem referencyjnym dla dzieci z marskością wątroby),
  • żywienie: dieta zbilansowana, wysokoenergetyczna, bogatobiałkowa; tylko w okresach przedśpiączkowych ograniczamy lub eliminujemy białko,
  • dbałość o wypróżnienia, aby zapobiegać procesom gnicia w jelitach,
  • leczenie objawowe/przeciwświądowe – UDCA, przeciwobrzękowe (aldakton),
  • leczenie krwotoków,
  • aktywność fizyczna – w zależności od stanu ogólnego.

Takie postępowanie zapobiegnie rozwojowi „chorób wątroby” u dzieci z mukowiscydozą, które nie należą do częstych. Nadzieją napawa nas również mit o Prometeuszu, mówiący o zdolnościach do odnowy wątroby, zwłaszcza wątroby dziecka…

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 10 – 1997
str. 18-20
Ewa Barra
Klinika Gastroenterologii i Żywienia, Instytut Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
tytuł: Choroby wątroby w mukowiscydozie

Problemy wątrobowe

Należy rozróżnić patologię wątroby związaną z mukowiscydozą od patologii związanej z przewlekłymi zapaleniami wątroby wywołanymi najczęściej przez wirusy.

Do grupy pierwszej zalicza się noworodkowe zapalenie wątroby objawiające się cholestazą (żółtaczką). Każde niemowlę z żółtaczką powinno mieć wykonany test potowy. Częściej jednak u niemowląt chorych na mukowiscydozę obserwujemy tzw. „biochemiczną cholestazę”, objawiającą się wzrostem testów świadczących o nieprawidłowym wydzielaniu żółci (np. GGTP – gammaglutamylotranspeptydaza, kwasy żółciowe, fosfataza zasadowa), przy prawidłowych wartościach stężeń bilirubiny we krwi i braku zażółcenia skóry. Obecnie panuje pogląd, że dzieci takie powinny być leczone kwasem ursodezoksycholowym (UDCA; preparaty: Ursofalk, Biliepar) w dawce co najmniej l5mglkgldobę. Postępowanie takie ma zapobiegać marskości wątroby, która należy do drugiej pod względem częstości przyczyny zgonów u dorosłych pacjentów z mukowiscydozą. W początkowej fazie rozwoju marskości, nie obserwuje się typowych objawów. Częściej może występować zmęczenie, obniżenie łaknienia, zmiana nastroju. W zaawansowanej marskości, w fazie niewydolności wątroby, pojawia się żółtaczka, pogarsza się wygląd stolców – jako objaw nasilenia zespołu złego wchłaniania oraz rozwija się nadciśnienie wrotne potwierdzane badaniem ultrasonograficznym i/lub ezofagoskopią wykazującą rozwój żylaków przełyku. Nie stosujemy profilaktycznego leczenia żylaków przełyku w okresie przed krwawieniem. Po wystąpieniu krwotoku – optymalnym leczeniem wydaje się założenie drogą naczyń omijającego zespolenia wewnątrzwatrobowego (TIPS – iransjugularportosystemic shunt) lub zespolenia operacyjnego, np. śledzionowo-nerkowego. Kontrowersyjne u chorych na mukowiscydozę jest leczenie żylaków metodą sklerotyzacji, wymagającą częstych ogólnych znieczuleń, czy też długotrwałego podawania propranololu, ze względu na jego działania na oskrzela.

Dzieci chore na mukowiscydozę można zaliczyć do grup ryzyka narażonych na zwiększone możliwości zakażenia wirusami hepatotropowymi B i C. Najczęstszą drogą zakażenia są uszkodzone śluzówki, zabiegi. Sprzyjają zakażeniu częste pobyty w szpitalu, sanatoriach itd. O rozpoznaniu zakażenia wirusem B, a zwłaszcza C dowiadujemy się przypadkowo, najczęściej stwierdzając „przy okazji” innych badań podwyższone aktywności aminotransferazy alaninowej(AIAT).

Dla okresu dziecięcego typowy jest bezobjawowy przebieg zakażenia wirusem B i C, nie poprzedzony ostrymi objawami (żółtaczka, gorączka, objawy dyspeptyczne.

Lekarz stwierdzając podwyższone wartości AIAT powinien podejrzewać zakażenia wirusami hepatotropowymi i zastosować postępowanie diagnostyczne (ryc. 1 i 2 wg M.Woynarowski, J.Socha).

Do innych przyczyn, o wiele rzadszych, dających również objawy przewlekłego zapalenia wątroby można zaliczyć autoagresję (nietolerowanie własnych komórek wątrobowych), choroby metaboliczne (np. niedobór alfa-1 antytrypsyny czy choroba Wilsona – zaburzona przemiana miedzi.

Historia naturalna zakażenia wirusem B (bez leczenia) pokazuje, że w około 15%/rok organizm potrafi wyeliminować wirusa. Mówimy wtedy o serokonwersji, potwierdzonej znikaniem z krwi antygenu HBeAg i pojawieniu się przeciwciał anty „e”. O wiele rzadziej obserwujemy naturalną eliminację wirusa C. Przewlekłe zapalenie wątroby (typu B i C) niszczy komórki wątrobowe. Powstająca wtórnie w wyniku włóknienia blizna, oraz nieregularna regeneracja doprowadzają do wytworzenia nadciśnienia wrotnego z żylakami przełyku.

W chwili obecnej wydaje się, że jedynym skutecznym lekiem w zakażeniu wirusem B jest interferon alfa (tylko u około 50% pacjentów) podawany podskórnie 3 razy w tygodniu, co najmniej przez 4 miesiące. W zakażeniu wirusem C leczenie interferonem alfa przez 6-12 miesięcy jest skuteczne maksymalnie u około 25% chorych.

Najlepszą i najskuteczniejsza metodą zapobiegania zakażeniu wirusem B są szczepienia – uwzględnione obecnie w kalendarzu szczepień.

Informacja dla rodziców dzieci chorych na mukowiscydozę dotycząca postępowania zapobiegawczego lub leczenia „zaburzeń wątrobowych”, niezależnie od ich przyczyny (jako skutek mukowiscydozy czy też zakażenia wirusami.

1. W fazie przed rozwojem marskości wątroby:

  • dziecko należy traktować tak, jak gdyby miało zdrową wątrobę,
  • przestrzegać kalendarza szczepień (Engerix B),
  • żywienie według zaleceń typowych dla dziecka chorego na mukowiscydozę: najlepszym lekiem żółciopędnym są tłuszcze (obecnie nie rozróżnia się tzw. „diety wątrobowej”); bardzo ważne natomiast jest zapobieganie zaparciom (procesom gnicia) poprzez uwzględnianie w diecie substancji bogatoresztkowych (owoce, warzywa, mleka fermentowane – jogurty, kefiry),
  • pozwolić na normalną aktywność fizyczną,
  • dziecko „zakażone” może uczęszczać do przedszkola; może jednak zakażać kolegów, jeżeli np. jest agresywne (gryzie) lub są używane wspólne szczoteczki do zębów (zakażenie przez uszkodzoną śluzówkę).

2. Postępowanie z dzieckiem z marskością wątroby

  • kierować się wskazówkami lekarza (Centrum Zdrowia Dziecka – jest ośrodklem referencyjnym dla dzieci z marskością wątroby),
  • żywienie: dieta zbilansowana, wysokoenergetyczna, bogatobiałkowa; tylko w okresach przedśpiączkowych ograniczamy lub eliminujemy białko,
  • dbałość o wypróżnienia, aby zapobiegać procesom gnicia w jelitach,
  • leczenie objawowe/przeciwświądowe – UDCA, przeciwobrzękowe (aldakton),
  • leczenie krwotoków,
  • aktywność fizyczna – w zależności od stanu ogólnego.

Takie postępowanie zapobiegnie rozwojowi „chorób wątroby” u dzieci z mukowiscydozą, które nie należą do częstych. Nadzieją napawa nas również mit o Prometeuszu, mówiący o zdolnościach do odnowy wątroby, zwłaszcza wątroby dziecka…

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 10 – 1997
str. 18-20
Ewa Barra
Klinika Gastroenterologii i Żywienia, Instytut Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
tytuł: Choroby wątroby w mukowiscydozie

Problemy gastroenterologiczne

Problemy gastroenterologiczne u chorych na mukowiscydozę: propozycje diagnostyczno-terapeutyczne. Ostatnio przyjmuje się, że duża zmienność cech klinicznych choroby jak też ich stopień ekspresji (brak korelacji genotypowo-fenotypowej) mogą być powodowane defektami innych gen&oacut

e;w niż gen CFTR. Jeden z takich genów, zwanych modulatorowymi, zlokalizowany został na chromosomie 19. Tak więc mutacje genu CFTR (pierwszorzędowe determinanty genetyczne) i genów modyfikatorowych (drugorzędowe determinanty genetyczne) odpowiedzialne są za rozległość i charakter zmian patomorfologicznych u chorego sprowadzających się do nieprawidłowej funkcji przezbłonowego transportu jonów, co prowadzi do zaburzeń czynności gruczołów wydzielania zewnętrznego, zwłaszcza w układzie oddechowym i pokarmowym.

Obok opisanej zmienności symptomów klinicznych występuje także zmienność w zakresie stężenia jonów Cl- i Na+ w pocie. W przypadkach granicznego wyniku testu potowego (ok. 40 – 60 mmol/l), a także w celu wykluczenia innych chorób niż mukowiscydoza, mogących przebiegać ze stężeniem Na+ w pocie w zakresie 60 – 80 mmol/l, konieczne jest równoczesne oznaczanie obu elektrolitów. Ten szeroki wachlarz zmian kliniczno-biochemicznych obserwowany u chorych na mukowiscydozę w pełni uzasadnia określenie tego zaburzenia jako: „choroby o wielu maskach”.

Pamiętać należy także, że u chorego na mukowiscydozę mogą występować lub współistnieć również inne choroby. Jakkolwiek większość chorych wykazuje zaburzenia wielonarządowe, to o jakości i długości życia decydują zwykle zmiany w układzie oddechowym.

Za niezbędne w kompleksowym leczeniu mukowiscydozy (obok objawów choroby oskrzelowo-płucnej) uznano leczenie współwystępujących zaburzeń ze strony układu pokarmowego oraz leczenie żywieniowe.

Do chwili obecnej opisano około 40 powikłań MU obejmujących przewód pokarmowy. Zmiany mogą dotyczyć niemal każdej części przewodu pokarmowego: od przełyku do odbytu. Pediatrzy i gastroenterolodzy dziecięcy spotykają się w swej praktyce przede wszystkim z przewlekłym zapaleniem trzustki (z jej niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, a następnie wewnątrzwydzielniczą), w zakresie przewodu pokarmowego z niedrożnością smółkową, wypadaniem odbytnicy, zaparciami, zespołem niedrożności dalszej części jelita cienkiego (ang. Distal Intestinal Obstruction Syndrome – DIOS), bardzo rzadko z kolonopatią włókniejącą; w zakresie wątroby i dróg żółciowych z: żółtaczką cholestatyczną okresu noworodkowego i wczesnoniemowlęcego, stłuszczeniem wątroby, ogniskową marskością żółciową wątroby, zaburzeniami budowy i czynności pęcherzyka żółciowego (tzw. mały dyskinetyczny pęcherzyk, kamicą żółciową czy wreszcie zapaleniem pęcherzyka żółciowego). Na podkreślenie zasługuje fakt, iż w przypadku chorób wątroby, rozwinąć się może wielopłatowa żółciowa marskość wątroby, będąca przyczyną nadciśnienia wrotnego i wystąpienia jego objawów: powiększenia śledziony i hipersplenizmu oraz żylaków przełyku.

Każdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (lub pracujący na poziomie I stopnia referencyjności), który chce właściwie prowadzić podstawową opiekę nad chorym z MU, powinien dokładnie znać wymienione powyżej, współwystępujące, najczęstsze choroby ze strony układu pokarmowego. Powinien także właściwie i odpowiednio wcześnie je diagnozować oraz leczyć, lecz jedynie w takim zakresie, który nie szkodziłby choremu, lecz umożliwiałby mu korzystanie z diagnostyki i leczenia na II i III stopniu referencyjności. Zdobycie potrzebnej w tym celu wiedzy, a także ocena własnych kompetencji nie są wcale łatwe… Niniejszy standard ma na celu w swej II części zaproponować – stosowne do poziomu referencyjności – postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w MU.

Kryteria rozpoznania MU oparte są o:

  • stwierdzenie występowania jednego lub więcej objawów klinicznych występujących w chorobie,
  • obciążonego wywiadu rodzinnego (np. rodzeństwo chore na MU),
  • dodatniego wyniku badania przesiewowego noworodków w kierunku MU.

W Polsce obecnie prowadzone są badania przesiewowe na szczeblu Instytutu Matki i Dziecka (III stopień referencyjności). W regionach, w których nie prowadzi się screeningu pacjentów podejrzanych o MU kierować należy na badania molekularne do jednego z dwóch ośrodków diagnostycznych. Ze względu na heterogenność mutacji negatywny wynik badania molekularnego nie wyklucza rozpoznania MU.

Niedrożność smółkowa jelit jest najwcześniejszą kliniczną manifestacją MU występującą u ok. 10 – 20% pacjentów. Może być wykryta in utero badaniem usg już ok. 17 – 18 tyg. ciąży. Niestety w naszym kraju rozpoznawana jest zwykle dopiero po 48 godz. od urodzenia lub w przypadku wystąpienia perforacji albo smółkowego zapalenia jelit. W przypadku podejrzenia jej wystąpienia, noworodek powinien być kierowany bezpośrednio do jednostek posiadających III stopień referencyjności (Kliniki AM, Instytuty).

Ocena wydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki może być przeprowadzona obecnie w kraju w oparciu o oznaczanie stężenia elastazy I w kale. Zaleca się, aby test ten był wykonywany u pacjentów z rozpoznaną MU w monitorowaniu rozwijającej się niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki np. co 6 m-cy w centrach MU. W wątpliwych przypadkach diagnostycznych powinny zostać wykonane testy bezpośrednie np. SPT*.

W celu zapobieżenia rozwojowi zawnątrzwydzielniczej trzustki lub zwolnienia tempa jej narastania, należy podawać odpowiednio dobrane (ilościowo i jakościowo) enzymy trzustkowe.

Kliniczne i laboratoryjne objawy zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (małe przyrosty masy i wysokości ciała, biegunka tłuszczowa, współczynnik wchłaniania tłuszczów poniżej 80%) decydują o ustaleniu dawki enzymów. Dawki te może początkowo ustalać lekarz na pierwszym stopniu referencyjności, o ile zachowane zostaną niżej podane zasady doboru rodzaju preparatu i wielkości dawki. W leczeniu należy stosować preparaty zawierające kwasooporne mikrogranulki dojelitowe.

Najczęściej zalecane dawki enzymów wynoszą:

  • dla niemowląt 2000 – 4000 j FIP lipazy/120 ml mieszanki mlecznej lub 1 karmienie piersią,
  • 1000 j FIP lipazy/kg mc/posiłek u dzieci poniżej 4 r.ż.
  • 2500 j FIP lipazy/kg mc na posiłek u dzieci powyżej 4 r.ż.

W podawaniu enzymów należy przestrzegać następujących zasad: preparatów nie podaje się do soków, owoców, jarzyn i innych produktów beztłuszczowych; ustaloną indywidualnie dawkę można zwiększać stopniowo pod kontrolą lekarską występujących objawów klinicznych, nie przekraczając jednak 2500 j FIP lipazy/kg mc/posiłek; maksymalna dawka dobowa enzymów nie może wynosić więcej niż 10 000 j FIP lipazy/kg mc.

Stosowanie większej dawki niż 10 tys. jednostek FIP lipazy/kg m.c./dobę w opinii Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy może być główną przyczyną wystąpienia nowo opisanego powikłania w postaci kolonopatii włókniejącej, choć ostatecznie nie ustalono patogennej roli kwasu metakrylowego (składnik otoczki preparatów enzymów trzustkowych) w jego etiopatogenezie. W skład większości preparatów enzymów trzustkowych dostępnych na polskim rynku wchodzi ten składnik, a jedynie Kreon jest go pozbawiony. Za właściwą i skuteczną dawkę preparatów enzymów trzustkowych przyjmuje się taką, która zabezpiecza przyrost masy ciała, powoduje normalizację stolców, ustąpienie bólów i wzdęć brzucha oraz zmniejsza utratę tłuszczów w kale. W przypadku nieuzyskania wyżej opisanych kryteriów skuteczności enzymów lekarz pierwszego stopnia referencyjności powinien przekazać pacjenta do ośrodka drugiego lub trzeciego stopnia w celu korekcji terapii z uwzględnieniem m.in. włączenia podaży H2 blokerów lub inhibitorów pompy protonowej.

W ostatnim czasie zaobserwowano, że u pacjentów z MU częściej występuje odpływ żołądkowo-przełykowy. W przypadku współistnienia jego objawów pacjenta należy skierować do ośrodka z trzecim stopniem referencyjności, gdzie wskazane jest wykonanie kierunkowych badań diagnostycznych (przede wszystkim pH-metrii).

U pacjentów z mukowiscydozą występują również zaburzenia morfo-funkcjonalne w zakresie wątroby i dróg żółciowych. W przypadku stwierdzenia klinicznych i laboratoryjnych wykładników tych zaburzeń (żółtaczka w wywiadzie, cechy cholestazy potwierdzone badaniami laboratoryjnymi w tym np.: wzrost poziomu GGTP, fosfatazy alkalicznej lub kwasów żółciowych w surowicy krwi) chorego z MU należy przekazać do ośrodka trzeciego stopnia referencyjności lub bezpośrednio do IPCZD w Warszawie. W celu zapobieżenia wystąpieniu opisanych wyżej powikłań u chorych na MU wskazane jest obecnie podawanie preparatów kwasu ursodesoksycholowego w dawce dobowej 10 – 30 mg/kg mc. Ocena skuteczności tego typu terapii prowadzona powinna być raz na 6 m-cy w ośrodkach o drugim lub trzecim stopniu referencyjności lub w ośrodkach specjalistycznych zajmujących się leczeniem chorych na MU. Jeżeli mimo tego leczenia wystąpią objawy marskości wątroby z nadciśnieniem wrotnym (szczególnie u chorych z powiększeniem śledziony), chory taki wymaga diagnostyki i leczenia w ośrodku specjalistycznym. Zdarza się bowiem, że w następstwie wyżej opisanych objawów wystąpić mogą krwawienia z żylaków przełyku, które mogą być jedną z późnych manifestacji ujawnienia się mukowiscydozy. W takich przypadkach pacjent wymaga specjalistycznej opieki i leczenia w ośrodku o trzecim stopniu referencyjności.

Znajomość gastroenterologicznych objawów MU – z których wybrane przedstawiono w niniejszym artykule – zdecydować może o bardzo wczesnym jej rozpoznaniu, co posiada kluczowe znaczenie dla dalszego rokowania. Możliwie szybkie wdrożenie prawidłowego żywienia, suplementacji preparatami enzymów trzustkowych oraz innych działań leczniczych, może znacząco zmniejszyć ich nasilenie oraz częstość występowania. Z tych też powodów w diagnostyce mukowiscydozy na każdym z trzech poziomów referencyjności uwzględnić należy zawsze objawy gastroenterologiczne.

Mając powyższe na uwadze, przedstawione powyżej opracowanie poszerzone zostało o informacje diagnostyczno-terapeutyczne zestawione w formie tabel i rycin.

Rycina – Mukowiscydoza – algorytm ustalania dawki enzymów trzustkowych

Piśmiennictwo u autorów

Tabela 1

Mukowiscydoza – występujące objawy/stany kliniczne (pierwotne i wtórne)

Jama ustna i przełyk
Obrzęk/kamica ślinianek
Owrzodzenia jamy ustnej
Kandydoza jamy ustnej
Choroba refluksowa przełyku

Żołądek i jelito
Hipersekrecja kwasu solnego
Niedrożność smółkowa
Ekwiwalenty niedrożności smółkowej
Wgłobienie jelita
Uwięźnięcie jelita
Wypadanie śluzówki odbytu
Kolonopatia włókniejąca

Trzustka
Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki
Zapalenie trzustki

Wątroba i drogi żółciowe
Przedłużająca się żółtaczka noworodków
Stłuczenie wątroby
Marskość żółciowa wątroby
Kamica żółciowa
Mały, niefunkcjonujący pęcherzyk

Inne
Niedokrwistość hemolityczna
Obrzęki

Tabela 2

Przyczyny występowania biegunki w MU

Związane z chorobą podstawową
Nie związane z chorobą podstawową

Mała dawka enzymów
Nieprawidłowy czas podania enzymów
(brak związku z posiłkami)
Niskie pH dwunastnicze
Szybki czas pasażu jelitowego
Niedobór kwasów żółciowych
Infekcja jelitowa (Shigella, Salmonella)
Infekcja pasożytnicza (lambliaza)
Nietolerancja laktozy
Alergia pokarmowa
Bezpośredni wpływ antybiotyków na motorykę
(amoksycylina, erytromycyna)
Celiakia (współistnienie)
Zespół ślepej pętli (nadmiernego przerostu bakteryjnego)
Nieswoiste zapalenia jelit
Zaparcie z biegunką rzekomą

Tabela 3

Przyczyny przewlekłych bólów brzucha w MU

Związane z chorobą podstawową
Nie związane z chorobą podstawową

Brak/niewłaściwa suplementacja enzymatyczna
Choroba refluksowa przełyku
Ekwiwalenty niedrożności smółkowej
Choroby wątroby i dróg żółciowych
Splenomegalia
Kolonopatia włókniejąca
Zaburzenia motoryki jelita cienkiego i/lub grubego
Zespół jelita drażliwego
Zakażenie układu moczowego
Zapalenie węzłów chłonnych krezki
Zapalenie przydatków
Zaparcia
Nieswoiste zapalenia jelit
Kamica żółciowa

Tabela 4

Zasady postępowania żywieniowego w MU

Podstawowe założenia
Poziomy postępowania

Energia 130-150% zapotrzebowania zdrowych rówieśników
Białka 15% energii
Tłuszcze 35-45% energii
Węglowodany 40-50% energii
Suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
Okresowa suplementacja NaCl
Dieta zwykła
Dieta zmodyfikowana*(poradnictwo żywieniowe)
Dieta wzbogacana**(suplementy kaloryczne)
Dieta modyfikowana (peptydowa, elementarna)
Żywienie dojelitowe (zgłębnik nosowo-żołądkowy, przezskórna endoskopowa gastrostomia)
Żywienie pozajelitowe

* unikanie jałowych produktów i spożywanie produktów wysokoenergetycznych
** stosowanie odżywek wysokoenergetycznych

Tabela 5

Dodatkowe dawki suplementacyjne witamin w MU

Witamina A*
2000 j.m.—<6 tż
4000 j.m.—6 tż – 6 mż
5000 – 10000 j.m.—> 6mż

Witamina D**
200 j.m.—<6 tż
400 j.m.—6 tż – 6 mż
800 j.m.—> 6mż

Witamina E
50 – 100 j.m.—<1 rż
100 – 200 j.m.—1 – 10 rż
200 – 400 j.m.—> 10rż

Witamina K
> 5 mg/tydzień

* uzasadniona wydaje się również suplementacja beta-karotenem (2-3mg/dobę)
** u chorych z cholestazą suplementacja powinna być prowadzona z zastosowaniem 25 – OH D3(kalcyfediol)

Tabela 6

Charekterystyka i postępowanie w ekwiwalentach niedrożności smółkowej

Wywiad
Objawy nasilają się stopniowo, występując coraz częściej
Ból kolkowy (różnicowanie z ostrym zapaleniem wyrostka)
Przebieg bezgorączkowy
Ból występuje zarówno w nocy, jak i w dzień

Badanie przedmiotowe
Wyczuwalne masy w prawym dole biodrowym z rozlaną tkliwością

Zapobieganie
Prawidłowa dieta
Nawodnienie
Stosowana dawka enzymów

Leczenie

stan ostry

  • Acetylocysteina: doustnie
    wlew doodbytniczy
  • Gastrografina: doustnie
    wlew doodbytniczy

przewlekle

  • Nie redukować dawki enzymów
    Zwiększanie podaży błonnika i płynów
    Farmakoterapia np. laktuloza

Tabela 7

Charakterystyka i postępowanie w chorobie refluksowej przełyku

Wywiad
Objawy choroby refluksyjnej – bardzo często dominują objawy nietypowe (ze strony układu oddechowego)*

Swoiste czynniki zwiększające
częstość występowania
Zaburzenia fizjologii żołądka:

  • opóźnione opróżnianie żołądkowe
  • hipersekrecja kwasu solnego
  • zaburzenia motoryki żołądka
    Zaostrzenia choroby płucnej
    Fizykoterapia

Badania diagnostyczne

  • podstawowe
  • uzupełniające

24-godzinne badanie pH-metryczne przełyku
Badania kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego
Scyntygrafia

Leczenie
Obowiązuje schemat ESPGHAN

* praktycznie niezauważalne – przypisywane chorobie płucnej

Tabela 8

Mukowiscydoza – wskazane badania kontrolne

Stan odżywienia
Wysokość i masa ciała (wartości standaryzowane)
Skład ciała (pomiar fałdów skórno – tłuszczowych, metoda bioimpedancji elektrycznej)
Parametry biochemiczne (białko całkowite, albuminy, retional, Beta-karoten, alfa-tokoferol, Mg, Zn, Cu, Fe,)

Sposób żywienia
Wywiad żywieniowy (obejmuje analizę ilościową i jakościową)

Ocena niewydolności
zewnątrzwydzielniczej trzustki
Elastaza-1 w stolcu
Dobowa utrata tłuszczu
Steatokryt
Chymotrypsyna w stolcu

Ocena suplementacji enzymatycznej
Dobowa utrata tłuszczu
Steatokryt (tłuszcze / 100 g kału)

Choroba refluksowa przełyku
24 – godzinne badanie pH-metryczne

Cholestaza wątrobowa, marskość żółciowa
Parametry biochemiczne: GGTO, alkaliczna fosfataza, kwasy żółciowe, wskaźnik protrombinowy
USG dopplerowskie
Gastroskopia (niezbędne doświadczenie w procedurach inwazyjnych – np. sklerotyzacja)

Diagnostyka różnicowa
Specyficzne antygenowo IgE, (testy skórne alergiczne); przeciwciała: przeciw – HP, EMA, AGA*; wodorowy test oddechowy; endoskopia górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

* HP – Helicobacter pylori
EMA – endomysium
AGA – gliadynowe

Tabela 9

Mukowiscydoza – poziomy referencyjności

I poziom
II/III poziom*

Ocena rozwoju fizycznego
Wstępna diagnostyka i leczenie biegunki
ostrej oraz ostrego bólu brzucha
Zapewnienie bezpośredniej opieki lekarskiej
Pełna ocena stanu odżywienia oraz sposobu odżywiania się

Monitorowanie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki oraz suplementacji enzymatycznej

Pełna diagnostyka ostrych i przewlekłych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (ze szczególnym uwzględnieniem powikłań wątrobowych)

* Opieka specjalistyczna powinna odbywać się wyłącznie w ośrodkach (lub pod nadzorem osób) posiadających wystarczające doświadczenie oraz stosowane zabezpieczenie diagnostyczno – terapeutyczne dla mukowiscydozy.

Prof. dr hab. n. med Wojciech Cichy, Dr n. med. Jarosław Walkowiak,
Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób
Metabolicznych Instytutu Pediatrii AM w Poznaniu

Kolonopatia włókniejąca

Mukowiscydoza została opisana w aspekcie swych charakterystycznych objawów klinicznych, ze szczególnym uwzględnieniem zmian występujących w trzustce, już w 1938 r. przez Dorothy Andersen. Od tego czasu pamiętamy szczególnie dobrze o tym, że jest ona chorobą ogólnoustrojową, a jednym z jej najczęstszych objawów jest niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki. która klinicznie manifestuje się jako zespół złego wchłaniania.

Mukowiscydoza, będąc chorobą ogólnoustrojową, która najczęściej kojarzy się z ciężkimi powikłaniami ze strony płuc, jest jednak dla pacjenta bardzo dokuczliwa także ze względu na cały szereg powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Opisano ich już ponad 40. Mogą one dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, od przełyku do odbytu, oraz wątroby i przede wszystkim trzustki.

Tak więc mukowiscydozę można przyrównać do aktora teatralnego, zaś jej objawy do wielu ról, które on odgrywa. Role te mogą być odgrywane mniej lub bardziej ekspresyjnie, a oznacza to przede wszystkim to, że choroba u różnych pacjentów może występować w różnym nasileniu w odniesieniu do każdego z dotkniętych nią narządów. Dla przypomnienia wspomnieć należy, że jedną z tzw. „masek chorobowych” mukowiscydozy w trzustce może być jej nawracające zapalenie, doprowadzające w efekcie do niewydolności zewnątrzwydzielniczej tego narządu. „Maski” chorobowe mukowiscydozy w wątrobie to: zaburzenia odpływu żółci, stłuszczenie wątroby, a także jej marskość. Charakterystyczną cechą pęcherzyka żółciowego w tej chorobie jest jego mała objętość ze skłonnością do tworzenia się w nim kamieni. Przełyk dotknięty jest często powikłaniem zwanym odpływem żołądkowo-przełykowym, zaś sam żołądek może prezentować objawy choroby wrzodowej i hipersekrecji soku żołądkowego. Do znanych lekarzom i rodzicom chorych na mukowiscydozę „masek jelitowych” choroby należą: występująca bezpośrednio po urodzeniu niedrożność smółkowa lub pojawiające się bezpośrednio w wieku późniejszym tzw. ekwiwalenty niedrożności smółkowej, wgłobienie jelit i wypadanie odbytnicy.

Opisane powyżej najczęstsze manifestacje gastroenterologiczne mukowiscydozy znane były lekarzom opiekującym się tą grupą pacjentów i czynili oni w poprzednich dziesiątkach lat wszystko, aby zmniejszyć zarówno częstość ich występowania jak i skalę ich nasilenia.

Do takich postępowań należało między innymi wprowadzenie enzymów trzustkowych do leczenia niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki w mukowiscydozie. W początkowym okresie stosowano tzw. niskoaktywne preparaty enzymów trzustkowych, i to w stosunkowo niskich dawkach. Także postać, w której podawano te preparaty, była początkowo, jak dziś wiemy, niezbyt udana, albowiem stanowiły ją tabletki, mini-tabletki, względnie dość duże kapsułki. W ostatnich latach zarówno producenci preparatów enzymów trzustkowych jak i lekarze połączyli swoje doświadczenia i siły w celu z jednej strony wyprodukowania najbardziej fizjologicznych i aktywnych form preparatów enzymów trzustkowych, z drugiej zaś strony dostosowania ich zalecanej dobowej dawki do stopnia niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki. To drugie postępowanie miało przede wszystkim na celu zoptymalizowanie leczenia jednego z najgroźniejszych powikłań brzusznej formy mukowiscydozy, a mianowicie niedożywienia. By osiągnąć założony cel, zaczęto stosować tzw. wysokoaktywne preparaty enzymów trzustkowych oraz znacznie zwiększać dotychczas zalecaną, dobową dawkę enzymów trzustkowych. Postępowanie takie uzasadniano m.in. tym, że dotychczasowe obserwacje stosowania preparatów enzymów trzustkowych nie przynosiły danych o ewentualnym wystąpieniu ich oczekiwanych lub nieoczekiwanych działań ubocznych. Pogląd ten był aktualny do początku lat 90-tych.

W 1994 r. ukazało się w literaturze pierwsze doniesienie Pani Rosa(ind Smyth i jej współpracowników z Liverpoolu, o pojawieniu się u chorych na mukowiscydozę nowej „maski jelitowej” choroby, którą było wystąpienie zwężeń w odcinku wstępującym jelita grubego. Tak więc pod postacią tej „maski” pojawiło się nowe powikłanie, które – jak wykazały potem szczegółowe obserwacje – dotyczyło tylko pacjentów z mukowiscydozą leczonych przede wszystkim (choć nie tylko) wysokoaktywnymi preparatami enzymów trzustkowych. Przez odkrywców tego powikłania zostało ono nazwane w języku angielskim „fibrosing colonopathy”, co w języku polskim oznacza tzw. „kolonopatię włókniejącą”. Słowo kolonopatia pochodzi od łacińskiego określenia jelita grubego „colon”, zaś „włóknienie” oznacza postępujący proces, zachodzący w pewnej części jelita grubego, który doprowadza następnie do jego zwężenia. Ściana jelita grubego składa się z kilku warstw, które od światła jelita w stronę jego części zewnętrznej (obwodowej) zawierają m.in. błonę śluzową, blaszkę mięśniówki właściwej, dwie warstwy mięśni gładkich oraz na zewnątrz tzw. surowicówkę. Przez porównanie można sobie więc ścianę jelita wyobrazić jako kilkuwarstwową ścianę np. opony.

Opisane powikłanie o typie kolonopatii włókniejącej polega na pojawieniu się włóknienia podśluzówkowego, któremu często towarzyszy przejście zmian na blaszkę mięśniówki właściwej. W niektórych przypadkach obserwować można uszkodzenie samej śluzówki wraz z wystąpieniem procesów naprawczych, podczas gdy w innych przypadkach śluzówka wydaje się być normalną. Niekiedy obserwować można średniego stopnia nacieczenia z komórek zapalnych, a czasami występują komórki eozynofilne. Opisane zmiany zwracają uwagę klinicysty dopiero wtedy, kiedy światło jelita jest na tyle zmniejszone, iż doprowadza do znacznych zwężeń wymagających niestety w większości przypadków interwencji chirurgicznej. W czasie zabiegu operacyjnego stwierdza się na ogół pogrubienie i nacieczenie ściany jelita. Podobne włóknienie bywa czasami obserwowane w jelicie cienkim w miejscu anastomozy u osób, u których wykonano resekcję jelita z powodu meconium ileus (niedrożności smółkowej).

Niektórzy badacze uważali, że czynnikiem toksycznym wywołującym opisane zmiany mogą być nie same enzymy trzustkowe, ale ich składniki tworzące osłonkę galenową enzymów. Być może, że podobieństwo zmian patologicznych wywołanych różnymi czynnikami (np. po stosowaniu chlorku potasu) może wskazywać na ograniczoną zdolność do wystąpienia swoistego rodzaju mechanizmów obronnych jelita przy stosowaniu różnych czynników uszkadzających.

Pierwsze doniesienia z Liverpoolu, które opisywały wystąpienie zwężeń wstępnicy u dzieci z mukowiscydozą pobierających produkty wysokoaktywnych enzymów trzustkowych (zwykle w dawce większej niż 20 tys. j. FIP lipazy w kapsułce i ze znacznym przekroczeniem rekomendowanej ilości około 2,5 tys. j. FIP lipazy na posiłek na kilogram masy ciała) spowodowały konieczność zajęcia stanowiska w tej sprawie w Anglii przez Agencję Kontroli Medycznej (Medicines Control Agency). Agencja ta ostrzegła wszystkich lekarzy, że opisane zmiany o typis „fibrosing colonopathy” mogą być realnie związane z używaniem wysokoaktywnych enzymów trzustkowych i że u chorych na mukowiscydozę ponownie należy rozważyć zarówno celowość ich dalszego stosowania, jak i ewentualnego powrotu do preparatów standardowych (niskoaktywnych, zawierających 5-8 tys. j. FIP lipazy w kapsułce). W Stanach Zjednoczonych posunięto się dalej i wycofano preparaty o zawartości powyżej 20 tys. j. FIP lipazy w kapsułce.

Lekarze zajmujący się problemem mukowiscydozy, opierając się na przeprowadzonych obserwacjach klinicznych oraz ustaleniach podjętych na wielu spotkaniach roboczych w Anglii i w Europie, postanowili wyjaśnić wątpliwości, które pojawiły się co do zakresu przyczyn prowadzących do wystąpienia tego nowego, niezwykle groźnego powikłania. Podjęcie tych badań uzasadniały między innymi:

  • występowanie zwężeń u dzieci leczonych wysokoaktywnynm: produktami enzymów trzustkowych mogło wskazywać na istnienie jakiegoś wewnętrznego czynnika w tych preparatach odpowiedzialnego za tą reakcję,
     
  • wprowadzenie wysokoaktywnych enzymów trzustkowych w 1992 roku pozwoliło na zwiększenie dawek stosowanych enzymów w porównaniu do preparatów standardowych, ale wyzwoliło podejrzenie, że powikłanie pod postacią zwężeń okrężnicy może być następstwem spożycia zwiększonej dawki enzymów,
     
  • rozstrzygnięcia wymagała kwestia, czy zwężenia są następstwem stosowania wysokoaktywnych preparatów enzymów trzustkowych produkowanych przez niektóre tylko firmy farmaceutyczne; związane jest to z tym, że produkty różnych firm różnią się od siebie zarówno w zakresie budowy powłoki mikrosfer, jak również charakterystyki i szybkości uwalniania enzymów, co doprowadza do różnic w ich klinicznej skuteczności,
     
  • fakt, że większość powikłań pod postacią zwężeń okrężnicy opisana została w grupie pacjentów z Liverpoolu stawiało pytanie o zasady kompleksowego systemu leczenia stosowane w tym ośrodku (np. inne rodzaje leków wspomagających stosowane w leczeniu mukowiscydozy i odmienne postępowanie żywieniowe) mogącym doprowadzać do ujawnienia powikłania,
     
  • patofizjologiczne pytanie o przyczynę zwężeń okrężnicy związane jest także z możliwością toksycznego działania, przyjmowanych z podawaną lipazą, odpowiednio zwiększonych ilości proteazy czy elastazy, po ich uwolnieniu z mikrokapsułki, jak również ewentualnych interakcji pomiędzy tymi enzymami, a czynnikami toksycznymi (tj. substancjami chemicznymi) zawartymi w powłoce galenowej np. mikrotabletek czy kapsułek preparatów enzymatycznych.

Prowadzone przez kilka lat badania kliniczne, epidemiologiczne oraz laboratoryjne pozwoliły na zajęcie stanowiska w odniesieniu do kilku z wyżej przedstawionych faktów. I tak na podstawie badań epidemiologicznych potwierdzono zależność pomiędzy wystąpieniem kolonopatii a całkowitą dawką dobową przyjętych enzymów trzustkowych, które prawie w 100% badanych przypadków z powikłaniami pochodziły z preparatów wysokoaktywnych. Te nowe preparaty, które średnio zawierają w jednej kapsułce około 20-25 tys. j. FIP lipazy (zaś kapsułka wypełniona jest tzw. mikrosferami), zostały przez firmy farmaceutyczne wprowadzone na rynek i zastosowane u chorych na mukowiscydozę około 12 miesięcy przed wystąpieniem objawów kolonopatii. Tak więc mógłby to być minimalny okres, w którym działanie enzymów mogłoby wywierać efekt uboczny. Ale jak wspomniano wyżej, nie tylko czas i nie tylko całodobowa dawka enzymów, mogłyby być jedynymi czynnikami doprowadzającymi do wystąpienia tego powikłania. Innym czynnikiem mogłoby być wzajemne oddziaływanie różnych stężeń proteazy, amylazy i lipazy (uwalnianych z kapsułek wysokoaktywnych enzymów trzustkowych) i dochodzących w formie aktywnej aż do części wstępującej okrężnicy. Niestety nie udało się dokonać oddzielnej analizy wpływu stężeń tych różnych enzymów na wystąpienie opisywanego powikłania. Tym niemniej na najwyższą uwagę zasługuje fakt, że dawka dobowa lipazy w grupie pacjentów z powikłaniami była dwukrotnie wyższa (ok. 40 tys. j. FIP) od dawki w grupie kontrolnej (ok. 20 tys. j. FIP).

Poza obserwacją, że kolonopatię włókniejącą wywoływać może całkowita, zwiększona dawka dobowa enzymów trzustkowych, a także ich rodzaj (preparaty wysokoaktywne) zaczęto także prowadzić analizę ich form galenowych. Podstawę do tej analizy stanowiły wyniki badań eksperymentalnych na zwierzętach, w których stwierdzono, że istotne znaczenie w wywoływaniu kolonopatii ma skład powłoki ochronnej preparatu trzustkowego. Wykazano przede wszystkim, że wchodzący w skład powłok ochronnych (powłoczek galenowych), niektórych preparatów enzymów trzustkowych, kopolimer kwasu metakrylowego zawierający monomer akrylatu etylu może być czynnikiem powodującym wystąpienie procesów zapalnych w przewodzie pokarmowym, a tym samym prowadzić może do włóknienia. Obserwacje te potwierdzono następnie analizą stanu klinicznego pacjentów spożywających preparaty zawierające wymieniony wyżej kopolimer. Wykazano bowiem, że występowało u nich znacząco większe pogrubienie ściany okrężnicy w porównaniu z pacjentami, którzy stosowali preparaty enzymów trzustkowych nie zawierające tego środka.

Na podkreślenie praktyczne zasługuje także fakt, że zwężenia wstępnicy występowały u pacjentów spożywających preparaty fabryczne produkowane w formie niejednorodnych tzw. mini-tabletek lub tabletek, których średnica przekraczała 2 mm. W tym kontekście warto pamiętać, że aktualnie na rynku krajowym znajdują się tylko dwa fabryczne preparaty enzymów trzustkowych mające średnicę mikrosfer mniejszą niż 2 mm i nie zawierające w swoim składzie opisanego wyżej związku toksycznego. Jest to Kreon i Kreon 25 000.

Prowadzone badania wykazały także, że znaczna część pacjentów z powikłaniami często zmieniała zalecane przez lekarzy preparaty enzymatyczne na produkty innych firm. Ostateczny i rzeczywisty powód dokonywania takich samowolnych zmian w opisywanych badaniach angielskich nie został wyjaśniony. Dodatkowo analizowano możliwość zwiększenia ryzyka wystąpienia kolonopatii w przypadku łącznego stosowania antybiotyków, witamin oraz preparatów sterydowych. W tych przypadkach tego zwiększonego ryzyka nie potwierdzono, natomiast wykazano je przy współstosowaniu środków przeczyszczających oraz przyspieszających motorykę przewodu pokarmowego.

Te wszystkie obserwacje potwierdzają jeszcze raz fakt, że kolonopatia włókniejąca jest nowym powikłaniem stwierdzanym w grupie pacjentów z mukowiscydozą i że powikłanie to nie było nigdy opisane przed wprowadzeniem preparatów wysokoaktywnych enzymów trzustkowych oraz, że jego etiologia wydaje się być wieloczynnikowa.

Stwierdzenie to nabiera szczególnego znaczenia w przypadku, kiedy uświadomimy sobie, że pacjenci z powikłaniami spożywali przeszło dwa razy więcej enzymów w porównaniu z grupą kontrolną. Na uwagę zasługuje również stwierdzenie, że czynnikiem wywołującym kolonopatię włókniejącą, jak stwierdzono w przedstawionych badaniach epidemiologicznych, są raczej całkowite dobowe ilości spożytych enzymów, a nie ich koncentracja w jednej kapsułce. Niektórzy badacze uznają ten fakt za jedynie istotny w wywołaniu opisanego powikłania. Znaczenie tego czynnika wydaje się być tym bardziej ważne, że dotychczas wierzyliśmy, iż wysokie dawki pankreatyny (enzymów) są bezpieczne. Fabryczne instrukcje o wielkości zalecanych enzymów były także znacznie mniejsze niż ich ilości wymagane przez chorych na mukowiscydozę. Lekarze często informowali pacjentów, że mogą zwiększać dawkę przyjmowanych enzymów kierując się stanem klinicznym w ocenie ich efektywności i że nie potrzebują obawiać się przedawkowania. Miało to miejsce także wtedy, kiedy wprowadzono wysokoaktywne preparaty enzymów trzustkowych. Ich wprowadzenie poprawiło oczywiście komfort terapeutyczny, co przejawiało się zmniejszeniem liczby spożywanych kapsułek średnio z 30 do 18 na dzień. Niestety nie poprawiało to współczynnika wchłaniania tłuszczów (pozostał w granicy średnio 86%), prowadziło natomiast do znacznego zwiększenia średniego spożycia lipazy w dawce większej niż 2,5 tys. j. FIP lipazy na kilogram masy ciała na posiłek. Rezultatem takiego postępowania było istotne przekroczenie, np. w Anglii i Danii, przez dzieci z mukowiscydozą zalecanych dotychczas dawek enzymów, w tym także tych, podawanych przez producentów preparatów. Dawka enzymów spożywanych przez angielskie dzieci z mukowiscydozą była znacznie większa niż przyjmowana przez pacjentów z zapaleniami trzustki (co może mieć wyjaśnienie w mniejszym nasileniu biegunki tłuszczowej w tej jednostce) oraz wybitnie przekraczała dawki enzymów spożywanych przez dzieci na kontynencie, w tym przede wszystkim w Niemczech i Francji. Być może właśnie dlatego w tych krajach nie obserwowano przypadków zwężenia wstępnicy, mimo że wysokoaktywne enzymy trzustkowe były wprowadzone w nich przed Anglią.

Opisane w 1994 r. powikłanie było dzwonem alarmowym nie tylko dla Anglii i Europy, ale także Stanów Zjednoczonych i Kanady. W Kanadzie dotychczas nie opisano tego powikłania. Być może jest to związane z konserwatywnym stosowaniem w tym kraju niskoaktywnych preparatów enzymatycznych i tylko wyjątkowym zalecaniem preparatów wysokoaktywnych.

Występowanie kolonopatii włókniejącej jedynie u chorych na mukowiscydozę postawiło pytanie o możliwości istnienia różnego typu uszkodzeń w obrębie okrężnicy ułatwiających i poprzedzających wystąpienie kolonopatii włókniejącej. Wynikało to także z obserwacji poczynionych przez Shwachmana przed ponad 20 laty, które wykazały pogrubienie, „sztywność° oraz obniżenie napięcia ścian jelita grubego u chorych na mukowiscydozę. Ta obserwacja miała miejsce na długo przed wprowadzeniem do leczenia zarówno nisko- jak i wysokoaktywnych preparatów enzymatycznych. Sugeruje także dobitnie, że pogrubienie i pewna sztywność ściany jelita grubego mogą być kolejną „maską” obrazu mukowiscydozy w okrężnicy. Shwachman swoje obserwacje poczynił w oparciu o badania radiologiczne. W ostatnich latach przy zastosowaniu badania ultrasonograficznego wykazano różnicę w grubości ściany okrężnicy pomiędzy dziećmi zdrowymi (u których wynosiła ona 0,6 mm), a chorymi na mukowiscydozę (u których wynosiła ona około 1,5 mm). W oparciu o to, w niektórych krajach, zwłaszcza w Niemczech i Anglii, wszyscy chorzy poddawani są kontrolnym badaniom ultrasonograficznym brzucha co 6 miesięcy.

Z klinicznego punktu widzenia nowego znaczenia dla pacjentów i ich rodziców, a zwłaszcza dla lekarzy nabiera konieczność różnicowania kolonopatii włókniejącej z pawikłaniem znanym pod nazwą ekwiwalentu niedrożności smółkowej. Dla określenia tego zespołu używa się też nazwy: zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita krętego (skrót angielski DIOS). Jak już wynika z samego określenia, zespół ten dotyczy innego odcinka jelita niż w kolonopatii włókniejącej. Zespół ten występuje rzadko u najmłodszych dzieci (poniżej 5 roku życia), zaś częstość jego występowania wzrasta z wiekiem. Tak więc może występować najczęściej u dorosłych chorych na mukowiscydozę. Zespół ten charakteryzuje się występowaniem trzech klasycznych objawów: bólów brzucha, wyczuwalnej palpacyjnie w prawym dole biodrowym miękkiej, guzowatej masy, a w badaniu radiologicznym stwierdza się zaleganie mas kałowych (w końcowym odcinku jelita cienkiego i początkowym okrężnicy wstępującej). Występujące niekiedy całkowite zatkanie jelita tymi masami może wywołać objawy niedrożności rrechanicznej wymagającej wtedy leczenia chirurgicznego.

Nadal nie dysponujemy patognomonicznymi objawami (z wyjątkiem krwistej biegunki), które mogłyby pomóc klinicystom w różnicowaniu pomiędzy DIOS a wczesną formą kolonopatii włókniejącej. Pomimo to należy pamiętać, że bardzo wysokie dawki enzymów podawane chorym na mukowiscydozę z objawami brzusznymi, mogą być wskazaniem do wykonania u nich kontrastowych badań radiologicznych w celu wczesnego uchwycenia lub wykluczenia rozwoju zwężenia okrężnicy.

W oparciu o przedstawioną wyżej analizę epidemiologiczną, kliniczną i farmakologiczną nowego specyficznego dla chorych na mukowiscydozę powikłania, należy stwierdzić, że może być ono wywołane wieloma czynnikami zarówno natury endogennej (wrodzona skłonność), jak i endogennej (zewnętrzne zagrożenia). Do czynników endogennych należy: płeć męska, przechorowanie niedrożności smółkowej oraz objaw sztywności i pogrubienia ścian jelita grubego. Do czynników zewnętrznych należy przede wszystkim stosowanie wysokoaktywnych preparatów enzymów trzustkowych w dawkach przekraczających zalecane normy (tj. 2500 j. FIP lipazy na kilogram masy ciała na posiłek lub 10 000 j. FIP lipazy na kg m.c. na dobę), stosowanie preparatów zawierających szkodliwe substancje chemiczne działające na jelito grube, jednoczesne stosowanie z tymi preparatami leków przyspieszających pasaż jelitowy, w tym leków przeczyszczających. Jasnym więc staje się, że unikanie wyżej wymienionych czynników ryzyka i świadome zapobieganie ich działaniu na organizm może uchronić chorego na mukowiscydozę od wystąpienia nowego, specyficznego dla niego powikłania pod postacią kolonopatii włókniejącej. Pomocne może być także przestrzeganie zasad postępowania żywieniowego w mukowiscydozie oraz zasad stosowania enzymów trzustkowych, które opracowane zostały przez Polska Grupę Roboczą Mukowiscydozy i opublikowane zostały w całości w zeszycie „Mukowiscydoza” 1995; 6/8, 10-12.

Opisane powikłanie było dla gastroenterologów zajmujących się problematyką przewodu pokarmowego w mukowiscydozie bolesną lekcją Nauczyło ono nas. że enzymy trzustkowe nie są – tak jak dotychczas sądzono – nieszkodliwe. Wiemy teraz, że ich stosowanie zarówno w lecznictwie otwartym jak i zamkniętym musi być lepiej monitorowane, zaś ich zapisywanie pacjentom powinno podlegać takiej samej trosce i nadzorowi jak innych preparatów ze znanymi efektami ubocznymi. Nieodzowna staje się także znajomość objawów tego nowego powikłania. zarówno wśród samych chorych, jak i ich rodziców, co pozwolić może na wczesne wychwycenie stanu zagrożenia tym powikłaniem. a przez uzyskanie szybkiej porady lekarskiej na zapobieżeniu jej wystąpieniu.

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 12 – 1997
str. 33-44
Wojciech Cichy
Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych, Poznań
tytuł: Mukowiscydoza jako „choroba o wielu maskach” – czyli o kolonopatii włókniejącej

Cukrzyca

W wielu badaniach naukowych wykazano, że w przebiegu mukowiscydozy znacznie częściej dochodzi do zaburzeń prawidłowej przemiany glukozy i cukrzycy. O ile cukrzycę rozpoznajemy tylko u 3% dzieci chorych na mukowiscydozę, to problem ten dotyczy już 15% chorych dorosłych, a nawet około 30% chorych powyżej 25 roku życia. W jeszcze większej grupie chorych obserwujemy upośledzoną tolerancję glukozy (odpowiednio u 40% dzieci i 60% dorosłych), która w przyszłości może rozwinąć się w pełnoobjawową cukrzycę. Z tego powodu chorzy wymagają wykonywania okresowych badań kontrolnych.

Co to jest cukrzyca?

Cukrzyca to zaburzenie przemiany materii, które nie pozwala ludzkiemu organizmowi prawidłowo zużytkowywać cukru. CUKIER (GLUKOZA) jest głównym źródłem energii dla naszego organizmu. Glukoza może być wykorzystana przez komórki tylko w obecności hormonu – INSULINY. W przypadku cukrzycy występuje niedobór lub brak insuliny, uniemożliwiający przedostawanie się glukozy do komórek naszego organizmu. Komórki i całe ciało głodują, a stężenie glukozy we krwi podwyższa się.

Dlaczego u chorych na mukowiscydozę częściej występuje nieprawidłowa tolerancja glukozy i cukrzyca?

Cukrzycę, występującą u chorych na mukowiscydozę, nazywamy często cukrzycą wtórną, co oznacza, że jest ona jednym z następstw choroby podstawowej – mukowiscydozy.

Prawidłowa przemiana cukru w ludzkim organizmie uzależniona jest od kilku czynników, głównie jednak od funkcjonowania narządu, który produkuje i wydziela insulinę do krwi, to znaczy od trzustki.

Uszkodzenie trzustki u chorych na mukowiscydozę dotyczy przede wszystkim jej czynności zewnątrzwydzielniczej – produkcji enzymów trawiących pokarm. Zaburzenia trawienia wynikające z niedoboru enzymów są leczone przez stałe podawanie do każdego posiłku leków zawierających enzymy trzustkowe (Kreon, Panzytrat).

W przebiegu mukowiscydozy narastające w czasie zmiany w trzustce upośledzają również jej czynność wewnątrzwydzielniczą – wytwarzanie i wydzielanie do krwi różnych hormonów. Niektóre z nich regulują poziom cukru we krwi.

Właściwy poziom glukozy we krwi i możliwość jej zużytkowania są bardzo ważne. Wszystkie czynności naszego ciała (myślenie, mówienie, chodzenie) są możliwe dzięki energii produkowanej w milionach komórek, z których składają się nasze narządy. Substancją najchętniej wykorzystywaną do produkcji tej energii, dzięki której komórki mogą spełniać swoje funkcje, jest glukoza.

Produkowana przez trzustkę insulina jest niezbędna, aby glukoza dostała się do komórek. W przypadku jej braku komórki nie są w stanie wypełniać swoich funkcji, a we krwi pojawia się nadmiar glukozy. Tylko kilka narządów: mózg i nerwy, soczewka oka, pracujący mięsień i serce mogą zużytkować glukozę bez insuliny. Ponieważ zwykle dochodzi do stopniowego upośledzania czynności trzustki, dlatego też obok stanu normalnej tolerancji glukozy i cukrzycy wyróżniono stany pośrednie, charakteryzujące się zaburzoną już przemianą glukozy, ale jeszcze nie w stopniu wymagającym leczenia. Klasyfikację tych zaburzeń przemiany glukozy przedstawiono w tabeli, wraz z granicznymi wartościami poziomu glukozy we krwi koniecznymi dla ich rozpoznania.

Co jeszcze dzieje się kiedy jest za mało insuliny?

Niedobór insuliny powoduje wzrost stężenia glukozy we krwi. Nadmiar glukozy przechodzi w nerkach do moczu pociągając za sobą wiele substancji znajdujących się we krwi: wodę, sole mineralne, białka i tłuszcze. Powoduje to wzrost ilości wydalanego moczu i wzmożone pragnienie. Następstwem zwiększonej utraty wody glukozy jest też chudnięcie. Dzieje się tak, gdyż w przypadku braku insuliny, która jest niezbędna do uzyskania energii z glukozy, organizm musi uzyskiwać energię potrzebną do wszelkich procesów ze spalania tłuszczów.

Jakie objawy mogą być wywołane przez cukrzycę w przebiegu mukowiscydozy?

  • Najczęściej nie obserwujemy żadnych charakterystycznych objawów lub pojawiają się one dość wolno, bardzo rzadko choroba rozpoczyna się nagle i z gwałtownymi objawami.
     
  • Zawsze należy rozważyć istnienie cukrzycy u chorego na mukowiscydozę, gdy następuje:
     

    • 1) postępujące osłabienie,
      2) gorsza tolerancja wysiłku,
      3) chudnięcie,
      4) częstsze zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej,
      5) zwiotczenie mięśni,
      6) wzmożone pragnienie,
      7) wzrost ilości wydalanego moczu,
      8) wzrost nocnego wydalania moczu 

Jakie badania może zlecić lekarz, aby sprawdzić czy chory ma cukrzycę, bądź inne zaburzenie przemiany glukozy?

Istnieje kilka metod weryfikacji stopnia upośledzenia przemiany glukozy, nie zawsze te używane w przypadku chorych bez mukowiscydozy, równie dobrze sprawdzają się u chorych na mukowiscydozę i z podejrzeniem cukrzycy.

* pobranie krwi z żyły lub przez nakłucie opuszki palca: w ten sposób oznacza się:

1) stężenie glukozy we krwi na czczo; normą jest poziom poniżej 126 mg/dl (7.0 mmol/L), ale wynik w normie nie wyklucza zaburzeń tolerancji glukozy,

2) dobowy profil glukozy czyli badanie stężenia glukozy we krwi kilka razy w ciągu doby; prawidłowo wykonany profil glukozy wymaga badania na czczo, w 2 godziny po śniadaniu, przed obiadem, dwie godziny po obiedzie, przed kolacją, dwie godziny po kolacji, o godz. 22.00 (przed snem) i o godzinie 3.00 w nocy; jest to bardzo cenne badanie przy monitorowaniu leczenia cukrzycy,

3) poziom glikorylowanej hemoglobiny (HbAlc) służy głównie do monitorowania poprawności leczenia cukrzycy,

4) doustny test obciążenia glukozą (OGTT) jest badaniem najczęściej używanym do wykrywania nieprawidłowości przemiany cukru w mukowiscydozie i jednocześnie badaniem najdokładniejszym; zaleca się coroczne badanie OGTT u każdego chorego na mukowiscydozę powyżej 10 roku życia. Badanie polega na wypiciu 1,5 g glukozy na kilogram masy ciała (maksymalnie 75 g) w 200-300 ml wody (po 10 godzinach bez jedzenia) i pobraniu krwi na badanie stężenia glukozy przed, i w jedną oraz dwie godziny po wypiciu glukozy. Prawidłowo, poziom glukozy we krwi po 2 godzinach nie powinien być wyższy od 140 mg/dL (7,8 mmol/L)

* badanie moczu (jednorazowo lub ze zbiórki dobowej)
* badanie dna oka, aby wykluczyć ewentualne powikłania cukrzycy
 

Tabela 1. Klasyfikacja zaburzeń przemiany glukozy w mukowiscydozie

 
Glukoza we krwi na czczo (mg/ dl)
(mmol/L)
Doustny test obciazenia glukoza (mg/dl)
(mmol/L)

Normalna tolerancja glukozy
<126
<7.0
<140
<7.8

Uposledzona tolerancja glukozy
<126
<7.0
140-200
7.8-11.1

Cukrzycowa tolerancja glukozy
<126
200
>11.1

Cukrzyca zwiazana z mukowiscydoza
>126
>70
nie potrzebny
 

Cukrzyca związana z mukowiscydozą może być:
* PRZEWLEKŁA, lub
* PRZEJŚCIOWA, gdy do podwyższenia poziomu cukru na czczo dochodzi tylko w sytuacjach stresu (np. operacja. zdenerwowanie, ciąża)

Jak leczymy cukrzycę w mukowiscydozie?

Decyzja o włączeniu leczenia jest podejmowana w stosunku do każdego chorego indywidualnie. Ważnym celem leczenia cukrzycy w mukowiscydozie jest nie tylko eliminacja objawów, ale także zapewnienie właściwego wzrostu chorego i przyrostu masy ciała, poprawa odporności na infekcje i uniknięcie powikłań cukrzycy.

Ponieważ do nieprawidłowego podniesienia poziomu glukozy we krwi wystarcza niestosunek między produkcją insuliny a dowozem glukozy, leczenie polega również na podawaniu brakującej insuliny i/lub odpowiedniej diecie

W przypadku chorych na mukowiscydozę i cukrzycę nie zaleca się dużych ograniczeń dietetycznych. Wprost odwrotnie, zachęca się chorego do jedzenia jak najwięcej i jak najczęściej, dostosowując dawki insuliny do diety. Zwykle zaleca się spożywanie 3 posiłków głównych i 3 przekąsek z zachowaniem zasad żywienia wspólnych dla wszystkich chorych na mukowiscydozę. Nadal obowiązują wymagania odnośnie odpowiedniej kaloryczności posiłków – 150% normy (40% tłuszcze, 20% białka, 40% węglowodany) i suplementacji enzymów trzustkowych. Cukrzyca nie jest przeciwwskazaniem do żywienia za pomocą sondy czy przedskórnej gastrostomii. Nie zabrania się też całkowicie spożywania ,.cukrów prostych”, chociaż wskazane jest ich ograniczenie.

Zwykle cukrzycę w mukowiscydozie leczymy dostarczając do organizmu brakującą insulinę drogą zastrzyków podskórnych podawanych w różne okolice ciała (skórę brzucha, ud, ramion). Raczej nie stosuje się tabletek obniżających stężenie glukozy we krwi. Aktualnie, również na polskim rynku, są dostępne najnowocześniejsze przyrządy do podawania insuliny, które mają wygląd podobny do długopisu z wkładem wypełnionym insuliną i mogą być stosowane samodzielnie przez chorych. Insulinę podaje się najczęściej dwa lub kilka razy dziennie.

Chory na cukrzycę powinien leczyć się sam, decydując o tym co zjeść i ile insuliny wstrzyknąć. Lekarz jest niezbędny przede wszystkim do oceny przebiegu choroby, poprawności leczenia i wykrywania ewentualnych powikłań. Stwierdzono, że leczenie insuliną poprawia znacznie parametry czynności płuc, powoduje przyrost masy ciała i zmniejsza ryzyko zaostrzeń.

W równowadze między dawką insuliny i pożywieniem ważną rolę odgrywa wysiłek fizyczny. Mięśnie szkieletowe jako jedne z nielicznych tkanek nie wymagają insuliny do zużycia glukozy. W czasie wysiłku mięśnie wykorzystują dostarczoną glukozę zmniejszając przez to zapotrzebowanie na insulinę. Chory na cukrzycę musi więc nauczyć się również umiejętności odpowiedniego dawkowania wysiłku.

O czym każdy chory na mukowiscydozę pamiętać powinien?

  • Ponieważ cukrzyca w mukowiscydozie często przebiega bezobjawowo, może zostać przeoczona nawet przez lekarza.
     
  • W przypadku wystąpienia niepokojących objawów należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym.
     
  • Coroczne wykonanie testu obciążenia glukozą u chorych powyżej 10 roku życia jest konieczne, pozwala na wczesne rozpoznanie cukrzycy i jej właściwe leczenie.

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 13 (15) – 1999
str. 3-7
Lucyna Majka
Klinika Pneumonologii Akademii Medycznej w Poznaniu
tytuł: Cukrzyca w mukowiscydozie

Flutter VRP1

FLUTTER VRP1 jest małym kieszonkowym przyrządem do usuwania wydzieliny oskrzelowej. Uumożliwia choremu samodzielną rehabilitację układu oddechowego o skuteczności równej prawidłowo wykonywanemu oklepywaniu klatki piersiowej. Może być używany w każdych warunkach i praktycznie zawsze, kiedy zachodzi taka potrzeba.

Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 9 – 1997
str. 33-39
Andrzej Pogorzelski
w oparciu o materiały informacyjne VarioRaw S.A. i Secura Nova sp z o.o.
tytuł: Flutter VRP1

FLUTTER VRP1 jest małym kieszonkowym przyrządem do usuwania wydzieliny oskrzelowej. Zasada jego działania opiera się na wykorzystaniu kilku ważnych mechanizmów:

Wygląd ogólny Fluttera

  • wydłużenie wydechu i utrzymanie podwyższonego ciśnienia w oskrzelach pozwala przemieścić wydzielinę z drobnych i łatwo zapadających się oskrzeli do oskrzeli dużych i sztywniejszych, stąd już łatwiej wykrztusić wydzielinę w czasie kaszlu.
  • wywoływane poprzez Flutter cykliczne zmiany ciśnienia powietrza wypełniającego oskrzela działają jak oklepywanie oskrzeli „od wewnątrz”; powodują szybkie drgania ścian oskrzeli ułatwiające odrywanie się śluzu i jego usuwanie.

FLUTTER VRP1 umożliwia choremu samodzielną rehabilitację układu oddechowego o skuteczności równej prawidłowo wykonywanemu oklepywaniu klatki piersiowej. Może być używany w każdych warunkach i praktycznie zawsze, kiedy zachodzi taka potrzeba.

Pomoc fizjoterapeuty lub rodziny choremu korzystającemu z Fluttera ogranicza się do przypominania o konieczności jego używania. W przypadku małych dzieci konieczny jest nadzór nad poprawnością wykonywanego drenażu.

FLUTTER VRP1 OPIS I ZASADA DZIAŁANIA

Schemat budowy Fluttera

Części składowe:
1. Ustnik i korpus z twardego tworzywa.
2. Kulka ze stali nierdzewnej.
3. Stożkowaty, kulisto wyżłobiony lejek.
4. Perforowana pokrywka.

W stanie spoczynku ciężka, metalowa kulka dokładnie zamyka otwór lejka. W czasie wydechu wykonywanego przez Flutter wydmuchiwane powietrze. po osiągnięciu pewnego ciśnienia unosi kulkę. Wraz z wypływem powietrza jego ciśnienie pod kulką zmniejsza się, kulka opada i zamyka otwór lejka. Jeżeli wydech jest kontynuowany, to ciśnienie powietrza ponownie wzrasta i znowu unosi kulkę. W ten sposób wydech wykonywany przez Flutter wywołuje zmiany ciśnienia powietrza wypełniającego oskrzela. Są one bardzo częste. W ciągu jednej sekundy wydechu kulka unosi się i opada kilkanaście razy. Każda zmiana ciśnienia działa jak jedno „klepnięcie” oskrzela.

Drugą korzyścią z wydechu wykonywanego przez Flutter jest utrzymanie takiego ciśnienia powietrza w oskrzelach, jakie jest konieczne do zachowania ich drożności. Oskrzela, zwłaszcza mniejsze, o średnicy poniżej 2 mm, można porównać do rurek z miękkiego tworzywa. Każdy, kto spróbuje gwałtownie wciągnąć powietrze przez wąską, miękką, plastikową rurkę, stwierdzi, że jest to niemożliwe Rurka zapadanie się z powodu spadku ciśnienia wypełniającego ją powietrza. Z nieco podobnym mechanizmem mamy do czynienia w oskrzelach. Flutter zapobiegając spadkowi ciśnienia powietrza w oskrzelach uniemożliwia ich zapadanie się. Dzięki takiemu działaniu wydzielina może przesunąć się do szerszych i sztywniejszych oskrzeli.

FLUTTER VRP1 to:

  • kontrolowane, niezależne od przepływu; DODATNIE CIŚNIENIE WEWNĄTRZOSKRZELOWE do 25 cm h20
  • wahania ciśnienia (WIBRACJE) o rozpiętości 10-20 cm h20 i częstotliwości 8-16 razy na sekundę

JAK NALEŻY ODDYCHAĆ PRZEZ FLUTTER VRP1

W jakiej pozycji siedzieć

Usiądź tak jak pokazano na rysunku.

W jaki sposób trzymać Flutter

Flutter trzymaj w dłoni
w sposób przedstawiony na rysunku.

Ustnik szczelnie obejmij wargami. Rozluźnij mięśnie brzucha. Wykonaj głęboki wdech przez nos. Po 2-3 sekundach wykonaj głęboki. długotrwały, powolny wydech. Wydmuchuj powietrze powoli i najgłębiej jak potrafisz. W czasie wydechu staraj się „usztywnić” policzki – nie powinny drgać. W czasie wydechu korzystaj z mięśni brzucha, klatki piersiowej i barków. Trzymając ustnik w ustach nabierz powietrza przez nos. Powtórz wydech przez Flutter. Oddychaj wolno i równomiernie przez 15 minut. Ćwiczenia z Flutterem powtarzaj przynajmniej dwa razy dziennie.

W czasie poprawnie wykonywanego wydechu wyraźnie odczuwa się wibracje przedniej ściany klatki piersiowej i brzucha zgodne z wibracjami kulki aparatu. Łatwo je wyczuć kładąc dłoń na piersi ćwiczącego chorego.

Podstawą skutecznego działania Fluttera i właściwie jedyną umiejętnością wymaganą przy stosowaniu tego urządzenia jest takie jego ustawienie, żeby uzyskać opisane wibracje.

Opis pozycji Fluttera

Częstotliwość drgań można samodzielnie „dostroić” poprzez zmianę pozycji Fluttera, jak na kolejnym rysunku.

Po ustaleniu najwłaściwszej pozycji podczas kilku pierwszych wydechów. Flutter należy potem trzymać w ten sam sposób do końca ćwiczeń.

W czasie stosowania Fluttera wydzielina oskrzelowa przemieszcza się w kierunku dużych oskrzeli i tam drażni zakończenia nerwowe Staraj się wtedy odkrztuszać wydzielinę.

Flutter można stosować również leżąc na łóżku. Konieczne jest wówczas pionowe ułożenie przyrządu pokazane na kolejnym rysunku.

Przy bardzo energicznym oddychaniu mogą pojawić się zawroty głowy. Należy wówczas zwolnić oddychanie lub na chwilę przerwać ćwiczenie, aż zawroty głowy ustąpią.

PRZECIWWSKAZANIA

Fluttera nie wolno stosować chorym z odma opłucnowa i krwiopluciem. Chorzy z chorobami serca i naczyń powinni zasięgnąć rady lekarza przed zastosowaniem Fluttera.

KONSERWACJA, ODKAŻANIE

FLUTTER VRP1 jest wykonany ze specjalnego tworzywa sztucznego, które nie powinno być poddawane działaniu związków chloru. Stad nie wolno dezynfekować aparatu np. w chloraminie. Części składowe Fluttera są odporne na temperaturę do 1200C. Zmontowany przyrząd należy chronić przed upadkiem na twarde podłoże (np. podłogę).

Do rozłożenia przyrządu na części składowe wystarczy przekręcić perforowaną pokrywkę o ćwierć obrotu. wyjąć kulkę i lejek z ustnika. Przemyć pod bieżącą wodą, wysuszyć i założyć ponownie.

Części składowe Fluttera mogą być gotowane w wodzie lub poddawane sterylizacji w suchym powietrzu do temperatury 1200C.